Logique de l’éhique organisationnelle : la nécessité d’un questionnement au niveau individuel

L’éthique organisationnelle est sans conteste l’axe de questionnement le plus risqué des sciences de gestion. Celle-ci est aussi insaisissable que la conscience pour les neurosciences. Qu’est-ce que l’éthique organisationnelle? Quels attributs peut-on lui assigner? Quels buts véritables devraient la composer ? Comment peut-on la repérer ? Comment peut-on la développer? Est-ce qu’elle existe vraiment? Continue reading

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Savoir regarder plus loin que le statistiquement significatif pour repenser les politiques de santé

Hospimedia titrait en ce 3 mai 2012 “Entre-deux tours: la santé sur le carreau”1. Le dernier paragraphe de cet article permet à lui seul de mesurer l’ampleur du silence en matière de programme politique sanitaire et social de cette dernière année: “Pourtant, à l’annonce du 2è tour, plusieurs acteurs de la santé ont tenté, à nouveau, de requinquer le débat...”. Le journaliste cite alors pas moins de 12 institutions sanitaires et sociales ayant commis une lettre ouverte, des propositions concrètes, des questions… Continue reading

  1. J’en profite pour remercier les membres d’Hospimedia pour cet article ainsi que pour la qualité des prestations offertes tout à fait pertinente pour mon travail de recherche []
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L’information du futur opéré ou la relation médecin-patient toujours en question

Un article d’Hospimedia ce 2 mai 2012 mérite toute notre attention (Lien Hospimedia). La relation médecin-patient y est questionnée au travers de la question de l’information donnée au patient. L’Académie Nationale de Chirurgie, citée par Hospimedia, fait le constat suivant : “dans les recours judiciaires, lorsqu’une intervention n’a pas eu les suites opératoires attendues, le défaut d’information et son corollaire l’absence de consentement éclairé sont de plus en plus souvent avancés par les demandeurs“. Peut on en déduire qu’en cas d’évènement indésirable, le patient est confronté à une situation qui ne lui avait pas été présentée comme probable? Continue reading

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Le grand pari de la santé

La santé et l’accès aux soins préoccupent de manière importante la population française selon le dernier sondage conduit par Viavoice pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) entre le 8 et 10 décembre 2011. 79% des personnes sondées disent que la santé est un thème prioritaire de la campagne présidentielle (résultats du sondage). Ces dernières considèrent également à 72% que la question de l’égalité d’accès pour tous les habitants est tout à fait une priorité d’action du Président de la République élu en 2012, de concert avec la réduction des frais de santé pour les personnes en situation de grande précarité pour 51%.

Pourtant, en dépit de cette grandissante préoccupation des français pour la santé, le diagnostic est décevant. Continue reading

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Actualités CIPCOD (1)

Le programme de recherche CIPCOD, présenté dans l’onglet du même nom ci-dessus, fête une première année d’activités de recherche. Cette première année marque de réelles avancées en matière scientifiques et professionnelles qu’il est nécessaire de présenter ici. Continue reading

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Une circulaire du ministère de la santé pour le pilotage de l’activité des établissements de santé

La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a publié par le biais de la circulaire DGOS/R5/2011/4485 un guide à l’attention des Agences Régionales de Santé (ARS) relatif au pilotage de l’activité des établissements de santé.

Je vous en livre quelques passages intéressants pour avis et commentaires. Ceux-ci viennent encore confirmer les analyses faites au travers de différents billets ici même sur la question des modalités de régulation des dépenses de santé. Continue reading

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Plaidoyer pour un financement risqué à forte valeur ajoutée en santé!

Le programme de recherche CIPCOD présenté dans ce carnet est un projet de recherche très ambitieux. Il cherche à comprendre, afin de les maitriser, les mécanismes organisationnels d’entrainement de chaque pratique individuelle dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins. Continue reading

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Dynamiques organisationnelles pour une troisième voie entre marché et institution

 En juin dernier, le Los Angeles Time titrait que « The agency (US Federal Drug Agency) announced the 8th of June 2011 that Pfizer subsidiary Alpharma will discontinue U.S. sales of 3-Nitro, a drug fed to chickens to help them gain weight and to prevent an intestinal disease called coccidiosis. Chickens that had been given the drug, which contains organic arsenic, had higher levels of what’s known as inorganic arsenic in their livers, compared with chickens not given the drug » (ici). Toutes les semaines, de nouveaux doutes sur la soutenabilité des progrès techniques et matériels sont soulevés. On ne sait pas grand chose et tout repose sur des théories. Pourtant, ce ne sont que des théories, même si on rêverait qu’elles soient applicables dans tous les cas. Elles sont toujours insuffisantes pour que les solutions s’imposent d’elles-mêmes, et elles laissent l’homme face à la décision, entière et partiale, avec uniquement le passé comme source d’information, sachant que celui-ci n’est jamais amené à se reproduire de manière strictement identique. Ce n’est pas parce que l’on va ingérer une infime quantité d’arsenic que cela va avoir des conséquences sur notre longévité ou notre qualité de vie. Mais quelle est la limite ? Celle-ci s’exprime à la fois en quantité ingérée et en fréquence d’ingestion et elle est propre à chacun car elle repose sur tout un ensemble d’autres paramètres que l’on ne peut mesurer. Il y a cette incertitude d’Heisenberg persistante dans les moindres domaines qui veut que la mesure elle-même ainsi que la réflexivité que nous avons sur nous-mêmes agissent sur les variables à mesurer. Il est donc très difficile de prendre des décisions incontestables. Continue reading

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L’éducation thérapeutique à bas prix: un incitatif au productivisme quantitatif et à la promotion de la consommation des soins à tout prix

Actuellement, le système français de tarification rémunère l’activité médicale des médecins et des entrepreneurs de soins sur la base des actes techniques et des hospitalisations réalisées.

Cette rémunération à l’acte technique et aux durées d’hospitalisation invite à investir prioritairement sur des activités cliniques techniques et d’hospitalisation en adoptant des stratégies de volume afin de couvrir les coûts fixes de personnel et les coûts fixes d’équipements. Dans le secteur de la cardiologie par exemple, la caisse d’assurance maladie accepte d’introduire dans sa nomenclature des activités très coûteuses comme l’ablation de la fibrillation atriale mais refuse encore aujourd’hui de financer des activités d’éducation thérapeutique. Or ces activités d’éducation thérapeutique sont bénéfiques à plusieurs titres : Continue reading

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L’équipe médicale et son projet médical

Le GCS pédiatrie CHU de Nice/Fondation Lenval est en grande difficulté depuis sa création (article Hospimedia) et selon l’ARS de PACA dans un communiqué, elles sont “largement liées à l’absence d’un véritable projet médical et d’un projet d’établissement à la hauteur des ambitions”. Parmi les 10 recommandations de l’IGAS, présentée aux responsables du CHU et de la Fondation l’une d’elle aborde la question de “l’association des médecins à la gouvernance interne“. Continue reading

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Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

 Selon le dictionnaire Petit Robert[1], La performance est un « Résultat chiffré obtenu dans une compétition (par un cheval, un athlète) ». Ce résultat peut être apprécié de manière ordinale (classement des résultats) ou de manière cardinale (comparaisons aux records à battre). Si à première vue, dans le cas de performances sportives, l’appréciation[2] des résultats est chose relativement aisée du fait d’objectifs explicites clairs (arriver le premier et/ou battre les records passés), l’observation des nombreuses polémiques autour des pratiques de dopage re-questionne les objectifs sous-jacents. En effet, certains coureurs cyclistes et athlètes se sont vus disqualifiés après avoir remporté leurs compétitions pour pratiques illégales de dopage. Le résultat chiffré n’est plus perçu comme le seul paramètre à prendre en compte pour apprécier la performance du sportif et d’autres objectifs viennent s’associer plus ou moins explicitement à l’objectif chiffré tels que les objectifs de préservation de la santé et plus largement de comportement « éthique »[3]. L’appréciation de la performance ne repose pas uniquement sur l’atteinte d’un objectif immédiat chiffrable et mesuré par des résultats atteints. Deux critères s’ajoutent déjà, même au niveau de performances sportives individuelles: la question de la pérennité (compromet-on son futur pour obtenir des résultats présents ?) ainsi que la question des impacts sur les sociétés humaines (quels impacts directs et indirects à plus ou moins long terme ?). Continue reading

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Table ronde contre piédestal

Dans son “Essai sur le don”, Marcel Mauss nous livre l’une des “Chroniques d’Arthur”, dont je reprends ici un extrait  car sa transposition au “management” au sein des organisations ne nécessite aucune explication supplémentaire. L’Art de la chefferie et du commandement reposant sur la convivialité et la mise en commun en lieu et place de la division pourtant si chère à de nombreux stratèges, s’y dévoile comme la seule stratégie de management possible dans les organisations complexes qui m’intéressent dans ce carnet de recherche, à savoir les organisations de soins. Je vous livre cet extrait tel quel sachant que l’ensemble du document est accessible sur le site Gallica de la BNF1) Continue reading

  1. Mauss M. Essai sur le don. Forme et raison de l’échange dans les sociétés archaïques. L’année sociologique. 1923-1924:30-180 (p. 185 []
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Pressions économiques et réactions des entités budgétaires dans le secteur hospitalier

Je souhaite revenir par ce billet sur la question de la contreproductivité économique, sociale et organisationnelle des mécanismes incitatifs financiers nationaux utilisés dans le cadre de la tarification à l’activité des établissements MCO et abordé dans un premier billet (ici). La maîtrise des dépenses de santé est un des leviers mobilisés afin de résorber le déficit de la sécurité sociale et réduire le poids de la dette sociale dans les finances nationales. Continue reading

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Troquer de l’acte médical technique contre des actes d’intérêts généraux

J’avais émis des réserves dans le premier billet de ce carnet sur la capacité des nouveaux mécanismes de financements à développer les conditions d’une réduction des dépenses hospitalières considérées à l’heure actuelle comme trop élevées. Hospimedia titre en ce 5 septembre 2011 que “le très fort dynamisme du champ MCO (médecin, chirurgie et obstétrique de court séjour) alourdit de 93 millions d’euros les dépenses de 2010. (…) Soit un dépassement de 567 millions d’euros par rapport aux objectifs initiaux (…) compensé pour partie par une moindre consommation de la liste en sus et par la sous-exécution des enveloppes MIGAC (-339 millions) (…) et des mises en réserves de crédits (chiffrées à 525 millions dont plus de la moitié provenant des marges régionales et nationales des crédits d’aide à la contractualisation) et donc non délégués aux établissements de santé“.

Je me posais déjà la question des mécanismes de transfert des budgets du personnel vers les budgets d’immobilisation dans un récent billet. On voit que ce premier transfert opère naturellement un deuxième transfert au profit des activités référencées dans les nomenclatures d’actes et au détriment des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) qui, rappelons-le, comportent notamment les financements des activités thérapeutiques du patient, les permanences d’accès aux soins, les expérimentations pour l’amélioration de la prise en charge de la dénutrition, les missions d’enseignement, les missions de veille et de vigilance, les prises en charge par des équipes pluridisciplinaires telles que les équipes mobiles de soins palliatifs, les activités de dépistage anonyme et gratuit, l’aide médical urgente, la définition et la mise en oeuvre des politiques publiques dans le secteur hospitalier, les soins aux détenus… Chronique d’une mort annoncée, je n’en reste pas moins inquiète quant au sort réservé à ces activités d’intérêt général.

Voici le point d’orgue de ce billet: alors que nous connaissons l’impact des mécanismes de financement adoptés par la France ces dix dernières années sur la pratique médicale et les risques de sur-médicalisation que cela peut créer, puisque comme le disait M. Evin dans l’émission de France Culture “du grain à moudre” du 24 avril 2011: “il n’y aura jamais de possibilité d’approcher la réalité. Tous les défauts signalés étaient déjà connus lorsque la loi (relative à la T2A) a été votée“; quels sont les gardes-fous mis en place pour palier ces dysfonctionnements bien connus? Ces mécanismes d’ajustement et de contrôle sont-ils véritablement opérant au regard des transformations perçues ?

 

 

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“Troquer” des investissements hospitaliers contre des ressources humaines à l’hôpital

Hospimedia nous annonce, en ce 5 septembre 2011, que l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2012 du CHU francilien affiche un déficit de 139 millions d’euros au compte de résultat principal. Ce déficit prévisionnel est de 35 millions plus élevé que le déficit réalisé en 2010. L’article poursuit en nous précisant que la Capacité d’Autofinancement prévisionnelle s’établit à 274 millions d’euros ce qui est insuffisant pour couvrir les 510 millions de dépenses prévisionnelles d’investissement (dont 315 millions de travaux, 105 millions d’équipement et 90 millions en système d’information). L’établissement mobilise alors deux leviers pour réduire ce déficit comptable: (1) poursuivre l’effort de réduction des charges de personnel par la suppression de poste pour un montant de 55 millions d’euros. (2) tenter de capter des parts de marché supplémentaires (en d’autres termes, augmenter les volumes d’actes produits, prendre une position dominante sur les segments d’activité profitables et éliminer la concurrence) ce qui n’est pas sans nous rappeler des principes largement éprouvés dans de nombreux secteurs industriels avec les impacts que nous connaissons actuellement sur les conditions de travail et la concentration des richesses.

Connaître les mécanismes d’enregistrements comptables, dans leurs conventions et dans leurs pratiques quotidiennes, m’amène à recevoir ces raisonnements “logiques” avec une certaine pointe d’exaspération. Comme le dit Thierry Gaudin dans son introduction à l’ouvrage “L’empreinte de la technique“, “L’exactitude de la représentation comptable (…) a trop souvent fait oublier qu’elle n’est qu’une représentation“. La réduction des charges de personnel permet des réductions de 35 millions annuels de dépenses face à 510 millions de dépenses d’investissement en travaux, équipements et systèmes d’information (dont la durée d’amortissement répondra certainement à des contraintes de représentation d’équilibre budgétaire et non à une estimation raisonnée de la durée de vie du bien). S’ajoute à cela une augmentation des volumes de production réalisée qui requiert une organisation standardisée des prises en charge (où le principe de division de la conception de la réalisation du travail en est présenté comme le facteur clef de réussite) et une réduction des temps d’échange et relationnels perçus comme moins productif puisque non valorisés dans la nomenclature d’actes. En matière d’actes de soins par exemple, les actes thérapeutiques sont financés dans le cadre des MIGAC et les expérimentations conduites sur le financement à l’activité octroie un tarif de 260 euros par an par patient environ. Dans le cadre des activités professionnelles, les engagements individuels dans des démarches collectives de réflexion sur les pratiques et les parcours de soins des patients à partir des connaissances scientifiques et appliquées en la matière ne sont pas valorisées par les institutions. Comme le dit encore Thierry Gaudin plus loin dans l’introduction citée plus haut: “Les normes et la mesure comptable ne traduisent pas seulement la santé de la firme – Comme le thermomètre la température du corps – elles agissent sur sa santé elle-même“.

Pourtant, ne savons-nous pas que les problématiques principales de santé aujourd’hui sont liées au vieillissement, qu’elles se combinent, que les traitements ont des effets iatrogènes, que les pathologies chroniques également prennent le dessus sur des populations de plus en plus jeunes. Ne savons-nous pas que ces problèmes sanitaires nécessitent du temps pour une décision conjointe entre les professionnels et le patient, du temps pour comprendre comment les besoins évoluent, du temps pour rassembler les différentes expertises et compétences autour d’une problématique globale, du temps pour apprendre, du temps pour travailler correctement, du temps pour nouer des relations de confiance…

Quelles que soient les conclusions des nombreux audits réalisés au sein du CHU francilien, les solutions retenues me paraissent inappropriées. D’une part, elles contribuent à renforcer le caractère technique et la sur-production médicale par l’investissement à rentabiliser qui se met en place, d’autre part, elles priveront la structure d’un potentiel humain source de connaissance, facteur de liaison et d’interactions (le repli et la fermeture des frontières hospitalières est inquiétante à ce titre). Or, le potentiel humain est la clef du développement d’une organisation adaptative (les machines et outils ne sauraient s’auto-adapter) capable d’ajuster ses réponses aux besoins particuliers en créant les conditions humaines de la cohésion sociale (Prigogine dans ses travaux a longuement insisté sur la supériorité des systèmes auto-organisés – voir à ce sujet le billet 186 de ce carnet).  Dans les  cas d’hôpitaux que j’observe au quotidien sur le terrain et avec les équipes professionnelles, je ne trouve pas aujourd’hui de véritables mécanismes de constitution de groupes sociaux capables de travailler ensemble. Christophe Pascal avait intitulé sa thèse “Gérer les processus à l’hôpital: une réponse à la difficulté de faire ensemble”. Dans ce travail de recherche, cette difficulté est omniprésente, et elle s’inscrit déjà dans la difficulté à partager le diagnostic initial de la situation, comme j’ai pu le montrer dans mes travaux de thèse. Si diminuer le nombre de professionnels facilite en théorie le management de la cohésion sociale, dans la pratique, les tensions sociales que cela crée, les pertes de confiance (et de sens de l’action) envers l’institution et son propre rôle/utilité ne créent-ils pas des phénomènes de dégradation lente de la qualité que les équipements et outils techniques ne pourront compenser et qui seront difficiles à inverser?

Voici le point d’orgue de ce billet: ne peut-on se doter d’une vision future de l’hôpital plus optimiste qu’un hôpital fonctionnant sur les logiques de productivité et de rentabilité, divisant les catégories professionnelles et les entités productrices et parcellisant le savoir ? Est-ce aujourd’hui le seul modèle qui s’offre à nous? Ne peut-on s’autoriser à penser un management innovant ancré dans la recherche (1) de flexibilité organisationnelle, (2) de satisfaction au travail, (3) d’incorporation et de progression continue des connaissances et compétences de chacun autour du patient et surtout (4) des modalités concertées de résolution des problèmes quotidiens, produits inévitables des interactions humaines ?

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