Pressions économiques et réactions des entités budgétaires dans le secteur hospitalier

Je souhaite revenir par ce billet sur la question de la contreproductivité économique, sociale et organisationnelle des mécanismes incitatifs financiers nationaux utilisés dans le cadre de la tarification à l’activité des établissements MCO et abordé dans un premier billet (ici). La maîtrise des dépenses de santé est un des leviers mobilisés afin de résorber le déficit de la sécurité sociale et réduire le poids de la dette sociale dans les finances nationales.

Comme nous le synthétise le site « vie publique », un travail important est réalisé aujourd’hui sur le versant médical notamment par la diffusion de bonnes pratiques, par la signature d’accords de bon usage des soins et par le développement d’études longitudinales sur les parcours de soins des patients dont l’étude de Bocquier et al[1] en est une illustration intéressante. Cependant, j’argumente ici la thèse que les mécanismes incitatifs financiers, par les tensions qu’ils créent au niveau des professionnels en prise directe avec les patients, nuisent à l’engagement nécessaire de ces derniers dans des logiques collectives de coordination des soins et d’amélioration de leurs résultats cliniques, logiques pourtant largement présentées comme primordiales dans l’amélioration des prises en charge, la réduction des inégalités sociales et un meilleur contrôle des coûts [2-7].

A cette fin, et pour étayer mon argumentation, j’ai représenté sur le schéma ci-dessous les relations de causes à effets que nous pouvons discerner aujourd’hui au travers de la littérature scientifique en médecine et en gestion relatant les impacts théoriques et réels des mécanismes de financement actuels.

 

Le premier niveau de notre schéma (logique économique agrégée) présente les deux principes majeurs des mécanismes financiers actuels : une maîtrise des volumes d’actes par la fixation d’un objectif national de dépenses et la réduction des coûts unitaires de production par la détermination de standards de coûts (Echelle Nationale des Coûts). Ceci n’est pas sans poser un premier problème de contradiction pour les professionnels de terrain puisqu’à ce niveau, la logique collective prédomine et la stratégie de « cavalier seul » bien décrite en théorie des jeux s’impose à chacun (l’éventualité d’une coalition nationale sur ces questions étant elle-même confrontée à la fragmentation de l’offre de soins). Comme le précise le document de travail de l’IRDES sur le sujet, « Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions d’activité de chaque établissement. Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et qui ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est problématique et peut engendrer des effets pervers. Ceci génère un système extrêmement opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché. De plus, à niveau et gamme d’activité équivalente, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement, à cause des décisions stratégiques de production des autres établissements »[8]. Ainsi, les hôpitaux sont-ils mis en situation de « dilemme du prisonnier » où en l’absence de concertation et de confiance globale, il est préférable pour chaque entité budgétaire d’augmenter son propre volume de production.

Les charges d’amortissements étant couplées à des projets architecturaux et d’équipements technologiques s’inscrivant dans la durée, le rééquilibrage budgétaire passe naturellement par ce que l’on appelle en gestion « un plus grand turnover du capital » très bien décrit par l’équation de la rentabilité financière : la rentabilité financière est le produit de la profitabilité et du taux de rotation du capital. Plus le nombre d’actes à équipements constants est réalisés, plus la rentabilité est importante (mécanisme d’augmentation du chiffre d’affaires à immobilisations constantes). Ce mécanisme renforce les mécanismes de technicisation des actes et de surproduction médicale. Les stratégies adoptées en vue d’augmenter le volume de production (appelées en sciences de gestion les stratégies de volume) sont des stratégies largement éprouvées dans le milieu industriel. Elles s’accompagnent de stratégies de captation de la clientèle [13, 14] et d’un repli sur l’entité budgétaire par la recherche d’un optimum local au détriment de l’optimum global. Ainsi comme le titre eurostaf, « la mise en place de la tarification à l’activité en MCO a ainsi eu plusieurs conséquences sur l’activité des établissements SSR : augmentation des volumes, accueil de patients plus lourds, gestes techniques spécifiques, consommations pharmaceutiques supérieures et mal compensées par le système tarifaire actuel ». Les mécanismes de « cost shifting » et de « risk shifting » entre établissements qui doivent leur appellation anglosaxonne à leur amplitude dans le système américain risquent fortement de s’amplifier.

Dans ce contexte, les établissements de santé MCO sont largement incités à réduire les charges de personnel et de coûts d’approvisionnement (charges relativement variables comparativement aux dotations aux amortissements liées à des plans de restructuration de long terme et à l’inertie très forte). Ceci constitue le deuxième niveau de notre schéma (logique économique unitaire). Chaque année, les établissements opèrent des réductions de postes (voir à titre d’exemple les dernières propositions d’EPRD 2012 de l’AP-HP). Celles-ci s’accompagnent d’une augmentation de la productivité du travail mesurée en fonction du nombre d’actes (référencés dans la nomenclature des actes) par professionnel où les actes mesurés sont ceux qui sont mesurables (je renvoie le lecteur à l’échelle de tarification disponible sur le site de l’ATIH pour apprécier la nature technique et interventionniste de leur formulation). La valorisation, de toutes les activités d’expertise, des démarches qualités et des productions de référentiels communs, relève alors d’un financement particulier, les fameuses MIGAC, dont le montant cependant diminue parallèlement à l’augmentation des dépenses T2A (ici). Il nous paraît donc inévitable que ces activités « invisibles » des nomenclatures d’actes, « invisibles » des mécanismes de valorisation institutionnelle des professionnels, « invisibles » comme facteurs de qualité des soins dans les indicateurs d’activité, vont peu à peu disparaître. Ceci est nuisible à une coordination territoriale des acteurs, sous une autre forme que décrétée par la structuration juridique de cellule de coopérations régionales. La littérature abondante sur les facteurs de réussite des fusions d’entreprise et des réseaux d’entreprise nous montre pourtant qu’une véritable coopération ne se décrète pas à partir d’un montage juridique, mais se construit à partir de réseaux sociaux. Où trouver le temps nécessaire à cela, pris en étau entre la nécessité d’augmenter les volumes d’actes référencés produits, la nécessité de se spécialiser sur son domaine et la nécessité de rendre compte précisément de ses activités quotidiennes ?

La réponse donnée semble être une spécialisation accrue du travail avec une nouvelle division entre la réalisation des actes et la coordination des actes. Ainsi, le métier de « coordinateur » s’impose bien qu’il devient de plus en plus périlleux de chercher à coordonner des acteurs qui n’en ont pas le temps. La coordination s’extériorise et les professionnels deviennent de potentiels « coordonnés à leur insu ». Or, les récents développements en management sur les modalités de coordination des services nous montrent précisément la nécessité d’une appropriation par les acteurs de terrain des activités de coordination autour de l’amélioration de la qualité, ceci pour définir de véritables projets communs, appropriation à laquelle le coordonnateur ne peut se substituer[10-12].

Si je reviens alors dans mon schéma au premier niveau d’analyse (niveau agrégé) et interroge l’impact agrégé de ces stratégies unitaires induites, nous voyons que la surmédicalisation et la dégradation de la qualité des soins qui en résulte (par les événements iatrogènes associés et la privatisation de la décision médicale par le découpage accru en pôles de performance unitaires) exercent une pression à la déresponsabilisation des acteurs tant des patients que des professionnels: des patients à qui l’on présente l’acte technique comme substitut à tout effort de prévention et de modification de ses propres habitudes alimentaires et comportementales, les professionnels à qui l’on retire le temps de la réflexion, le temps de l’appropriation, le temps de l’engagement personnel dans leurs propres choix thérapeutiques (Cette dernière assertion reste à valider empiriquement bien que logiquement acceptable). Le creusement des inégalités sociales en matière d’accès aux soins est alors inévitable, les difficultés sociales induisant la multiplication d’actes de soins « invisibles » autour des actes techniques.

Voici le point d’orgue de ce billet : les effets pervers de la T2A connus préalablement au développement du dispositif et rappelé par les organismes d’études et recherche [8] opèrent tendancieusement dans tous les hôpitaux publics français. Accélération de la production des actes, augmentation du volume des actes, repli sur l’entité budgétaire sont des phénomènes s’inscrivant durablement dans les stratégies, j’en veux pour preuve le tableau de bord de performance et d’efficience hospitalière dont se trouvent dotées les ARH. Malgré les publications dès les années 1980 sur la perte de sens des indicateurs financiers et de productivité[15] [16], malgré les travaux largement plébiscités de Kaplan et Norton sur un « balanced scorecard » visant à adopter une stratégie de long terme [17], je déplore que des indicateurs informant sur le degré de coordination et d’intégration clinique territoriale, sur la capacité d’appropriation et de production de recommandations par les équipes médicales ne figurent pas dans les indicateurs utilisés pour manœuvrer le paquebot hospitalier (sans parler d’indicateurs relatifs à l’attention donnée au patient, à l’intégration de ses préférences dans la décision médicale, à la qualité de l’éducation thérapeutique…). Si qualité et efficience sont largement compatibles, l’efficience n’en reste pas moins une résultante et ne saurait constituer un objectif conducteur en soi au risque d’inverser l’ordre des finalités du système (lire à ce sujet les travaux d’Illich et de Cochrane).

 

 

1.         Bocquier A, Nauleau S, Verger P. Intérêt des données de l’Assurance Maladie pour l’étude des disparités territoriales de santé: l’exemple des anxiolytiques et des hypnotiques en PRovence-Alpes-Côte d’Azur en 2005. Pratiques et Organisation des soins. 2009;40(2):91-7.

2.         Huard P, Schaller P. Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques – 1. Problématique. Pratiques et Organisation des soins. 2010;41(3):237-45.

3.         Mathews SC, Pronovost PJ. The need for systems integration in health care. JAMA. 2011 Mar;305(9):934-5.

4.         Shortell SM, McCurdy RK. Integrated health systems. Information Knowledge Systems Management. [Article]. 2010;8(1-4):369-82.

5.         Grenier C. Structuring and integrated care system: interpreted through the enacted diversity of the actors involved – the case of a French healthcare network. International Journal of Integrated Care. 2011;11:15.

6.         Capomolla S, Febo O, Ceresa M, et al. . Cost/Utility ratio in chronic heart failure: comparison between heart failure management program delivered by day-hospital and usual care. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1259-66.

7.         Chan PS, Oetgen WJ, Buchanan D, Mitchell K, Fiocchi FF, Tang F, et al. Cardiac performance measure compliance in outpatients: the American College of Cardiology and National Cardiovascular Data Registry’s PINNACLE (Practice Innovation And Clinical Excellence) program. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 29;56(1):8-14.

8.         Or Z, Renaud T. Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A), Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères. Document de travail2009.

9.         Mick SS, Naiditch M, Bourgueil Y. Les petits hôpitaux et les enjeux de restructuration. ADSP. 1997;19:XXVI-XXX.

10.       Kazandjian VA, Wicker KG, Matthes N, Ogunbo S. Safety is part of quality: a proposal for a continuum in performance measurement. J Eval Clin Pract. 2008;14:354-9.

11.       Douguet F, Muñoz J. Les effets de l’accréditation et des mesures d’amélioration sur la qualité des soins sur l’activité des personnels soignants. Post-enquête « Conditions et organisation du travail dans les établissements de santé » (2/5): DREES2005.

12.       Benamouzig D, Robelet M, Bertillot H, Levif M, Velpry L, Michel P, et al. La généralisation des indicateurs qualité en Aquitaine, entre contraites et apprentissages: une étude sociologique: Haute Autorité de Santé2010.

13.       Bergeron H, Castel P. Captation, appariement, réseau: une logique professionnelle d’organisation des soins. Sociologie du Travail. 2010;52(4):441-60.

14.       Trompette P. Une économie de la captation: les dynamiques concurrentielles au sein du secteur funéraire. Revue française de sociologie. 2005;46(2):233-64.

15.       Boussard D. Sur la pertinence des images comptables. Les Cahiers Français. 1983;210:13-7.

16.       Johnson HT, Kaplan RS. Relevance Lost: The Rise and Fall of Management Accounting. Boston: Harvard Business School Press; 1991.

17.       Kaplan RS, Norton DR. The Balanced Scorecard: Measures That Drive Performance. Harv Bus Rev. [Article]. 2005;83(7/8):172-80.

 

 


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