Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

 Selon le dictionnaire Petit Robert[1], La performance est un « Résultat chiffré obtenu dans une compétition (par un cheval, un athlète) ». Ce résultat peut être apprécié de manière ordinale (classement des résultats) ou de manière cardinale (comparaisons aux records à battre). Si à première vue, dans le cas de performances sportives, l’appréciation[2] des résultats est chose relativement aisée du fait d’objectifs explicites clairs (arriver le premier et/ou battre les records passés), l’observation des nombreuses polémiques autour des pratiques de dopage re-questionne les objectifs sous-jacents. En effet, certains coureurs cyclistes et athlètes se sont vus disqualifiés après avoir remporté leurs compétitions pour pratiques illégales de dopage. Le résultat chiffré n’est plus perçu comme le seul paramètre à prendre en compte pour apprécier la performance du sportif et d’autres objectifs viennent s’associer plus ou moins explicitement à l’objectif chiffré tels que les objectifs de préservation de la santé et plus largement de comportement « éthique »[3]. L’appréciation de la performance ne repose pas uniquement sur l’atteinte d’un objectif immédiat chiffrable et mesuré par des résultats atteints. Deux critères s’ajoutent déjà, même au niveau de performances sportives individuelles: la question de la pérennité (compromet-on son futur pour obtenir des résultats présents ?) ainsi que la question des impacts sur les sociétés humaines (quels impacts directs et indirects à plus ou moins long terme ?).

Cependant, si la question de la pérennité et des impacts sociaux est inhérente à l’appréciation de la performance, la difficulté à en quantifier ces deux dimensions risque d’en obérer leur caractère primordial. Si je reprends le cas du sportif, l’appréciation de sa performance de court terme est facilement appréciable puisqu’elle s’observe, dans beaucoup de cas, retransmise en direct avec des résultats métriques indiscutables. L’appréciation des performances sur d’autres horizons temporels devient beaucoup plus délicate tant les facteurs confondants irréductibles sont nombreux. L’impact du dopage sur la santé du sportif est un phénomène équivoque et ambivalent. L’impact sur la société de l’exemple médiatisé que nous donne ce sportif est un phénomène non quantifiable, multifactoriel et beaucoup plus difficile à appréhender qu’un simple résultat comptable immédiat. Cependant, même pour le sportif ce résultat n’est qu’un moyen pour atteindre d’autres finalités qui peuvent être la possibilité de continuer à exercer un sport qui le passionne, subvenir à ses besoins économiques par les rémunérations obtenues, trouver une forme de reconnaissance sociale le confortant dans ses propres choix… Or, nous savons que le seul résultat chiffré n’est pas le garant des autres finalités de l’individu puisque les pratiques de ce dernier, malgré de bons résultats, remettent en cause tour à tour sa capacité à exercer un sport qui le passionne, la reconnaissance sociale et les rémunérations obtenues.

Ainsi, (1) les performances de court terme peuvent être contre-performantes à moyen et long terme et, (2) les résultats n’ont de sens que mis en perspective avec les actions et moyens mis en oeuvre pour y parvenir (ce que A. Donabedian nous a déjà largement démontré dans le champ de la médecine). Que nous disent aujourd’hui les professionnels à ce sujet? Les divers ateliers de prospective et de retours d’expériences des universités d’été de la performance en santé, organisées par l’ANAP (ici) les 16 et 17 septembre 2011 nous montrent des effets induits par les référentiels de performance économique ne satisfaisant pas les critères de « préférences des patients », « d’optimisation médicale » ni de « maîtrise structurelle des dépenses ». Hospimedia (le 20 septembre 2011) relate un exemple d’impact contre-performant de la logique tarifaire actuelle: « Dans ce pôle d’endocrinologie d’un CHU du sud de la France, les médecins ont vite compris il y a trois ans qu’ils perdaient de l’argent avec les bilans de diabétologie effectués en une journée seulement, pourtant plébiscités par les patients. Grâce aux calculs pointus sur la T2A réalisés avec la direction financière du CHU, ils sont parvenus au constat que les mêmes bilans pouvaient s’effectuer en… trois jours, et que l’hôpital en sortirait gagnant au moins sur un plan : financier« . Ce cas est loin d’être isolé puisque aujourd’hui, tous les établissements de santé sont entrés dans une logique « d’optimisation tarifaire » ce qui est d’ailleurs assez ironique et j’ose le dire accablant puisque l’inversion moyens-fins est ici assumée et légitimée. La préférence pour le présent économique, au détriment du présent pour le patient et de la structuration à moyen et long terme du système de soins, fait peser un risque humain important: un écart de prise en charge entre les patients « initiés » et les patients « contraints » tels que les nomme l’équipe de Jean-Paul Moatti (INSERM-IRD-Université de la Méditerranée) (ici) . En effet, les patients « initiés » peuvent bénéficier de soins et d’une organisation de ceux-ci orientés par la connaissance médicale et leurs propres préférences là où les patients « contraints » ne peuvent qu’accepter toute proposition médicale quelles qu’en soient les incitations.

Voici le point d’orgue de ce billet: le questionnement sur la légitimité sociale des dépenses publiques de santé ne peut être traité par de simples mécanismes économiques de redressement budgétaire à court terme. Certes, des dépenses de santé sont évitables et les organismes tels que l’OMS pour les pays de la zone Europe montrent qu’un volume trop important des dépenses de santé sont dues à une trop grande fragmentation de l’offre de soins créant des redondances, des superpositions inutiles voire iatrogènes et in fine un risque important de sur-médicalisation des prises en charge. Cependant, l’action par les leviers économiques et financiers ne peut répondre à ces problématiques comme nous venons de le voir plus haut. Selon Clément et Aubé [5] « plusieurs études ont démontré que là où la continuité échoue, la coopération des personnes est presque toujours en cause
(Bass et Windle, 1973 ; Pearlman et al., 1985 ; Tessler et al., 1986 ; White, 1993). On ne doit pas non plus sous-estimer la capacité des personnes aux prises avec des troubles mentaux à développer leurs propres stratégies et ce, au gré de leurs choix personnels et des ressources auxquelles elles ont accès ». Le fait, que le développement de coopérations entre personnes soit très complexe à initier et à conforter durablement, ne doit pas faire oublier que cette coopération est la condition nécessaire et prioritaire de la performance afin d’assurer l’intégration des connaissances des différents champs disciplinaires et assurer une prise en charge globale et raisonnée. Le risque est grand, du fait de l’introduction de mécanismes purement financiers conduisant à un repli sur les unités de production (cf le billet ici), de faire prendre au système de soins une dynamique conduisant à l’augmentation des inégalités et une plus grande fragmentation des soins pour un volume de dépenses toujours en augmentation. Chaque décision contient une part d’irréversibilité en ce qu’elle conditionne le champ des futurs possibles (Prigogine parle d’irréversibilité temporelle en physique et la transposition aux phénomènes sociaux bien que non démontrée ici me semble légitime). Chaque dynamique initiée est ainsi difficile à ralentir et à infléchir. Je défends ici une priorité mise sur l’accompagnement des collaborations professionnelles au plus près du terrain, afin de pouvoir traiter en continu toutes les contraintes, les tensions, les bulles d’irrationalité… auxquelles il est impossible de répondre par des actions standardisées et à distance. 

[1] Le Petit Robert de la langue française 2011

[2] Même si les deux notions sont intimement liées, nous distinguons les résultats de leur appréciation. Les résultats ne sont qu’un constat et ce sont les objectifs sous-jacents qui vont permettre de porter une appréciation sur ces résultats à savoir les apprécier sur une échelle de valeur qualifiant les résultats de plus ou moins bons.

[3] Les derniers faits scabreux des membres de l’équipe de France de football sont à ce sujet caractéristiques des critères implicites de jugement qui sont en débat : est-ce que la qualité technique de jeu est prioritaire au point d’occulter l’image médiatique véhiculée ?

[4] Organisation Mondiale de la Santé. La charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé. OMS; 1996. p. 10.

[5] Clément M, Aubé D. La continuité des oins: une solution? Perspective des personnes avec comorbidité. Sante Ment Que. 2002;27(2):180-97.

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