Plaidoyer pour un financement risqué à forte valeur ajoutée en santé!

Le programme de recherche CIPCOD présenté dans ce carnet est un projet de recherche très ambitieux. Il cherche à comprendre, afin de les maitriser, les mécanismes organisationnels d’entrainement de chaque pratique individuelle dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins.

La qualité est un concept difficilement définissable dans le secteur de la santé. L’ensemble des travaux en présentant une définition montrent bien la pluralité d’acception du terme1. Dans le cas des pathologies chroniques, dès que l’on souhaite mesurer la qualité pour les patients, on se rend compte qu’elle est composée de multiple critères à prendre en compte entre la qualité professionnelle, la qualité du résultat sur l’état fonctionnel et mental du patient à court, moyen et long terme, la qualité de l’organisation du parcours de soins, la qualité relationnelle, et tant d’autres critères tels la continuité des soins, le respect de la personne…

Cependant, ce n’est pas parce la qualité ne peut pas se définir ni précisément ni exhaustivement que l’on ne peut pas la définir par sa finalité. Dans la santé, la qualité, c’est “le juste soin, à la bonne personne, par les bonnes personnes, au bon endroit, au bon moment, avec les bons équipements et dans un juste respect de chacun” et j’irai même jusqu’à dire « dans une logique d’autonomisation/responsabilisation de chacun » mais nous en sommes parfois trop loin encore dans certains organisations.

Cette finalité de la qualité constitue un enjeu organisationnel sans précédent dans aucune industrie. L’aéronautique souvent présentée comme un secteur analogue en termes de problématiques organisationnelles n’est pas comparable au sens où ce secteur ne touche pas des millions de personnes directement, au coeur même de leur intimité chaque jour. Les professionnels de l’aéronautique travaillent en vases communicants, mais clos. Les professionnels de santé sont en lien permanent avec des personnes. Ils n’ont pas besoin de prendre le métro pour savoir de quoi la société est constituée, ils sont en prise directe chaque jour avec le tissu social auquel ils doivent apporter des éléments de réponses particuliers mais en quantité croissante. Les patients de ne se conforment pas systématiquement aux prescriptions médicales et les professionnels de santé doivent composer avec des zones d’incertitude très fortes s’ils ne parviennent pas à créer une relation de confiance avec eux.

Il en résulte la nécessité d’une organisation assurant la singularité des prises en charge à grande échelle comme la caractérise Etienne Minvielle2. La réponse organisationnelle ne peut ici s’apparenter aux techniques de “customization de masse” développées dans les secteurs industriels visant à ne différencier les biens produits que sur certaines caractéristiques commerciales en “bout de chaine de production”. Cette réponse organisationnelle réside dans la capacité à ajuster de manière continue les différents services les uns aux autres au fur et à mesure de l’évolution des besoins des patients. En gestion de production, nous parlons de système intégré où chaque activité est ajustée aux autres afin de prendre en compte le processus de soins dans son ensemble et de répondre aux besoins de globalité de la prise en charge.

Ce type d’organisation est toute à fait concevable, et il existe des lieux ou on peut déjà observer des réponses satisfaisantes à cette problématique. Mais en revanche, une telle organisation est beaucoup plus complexe à mettre en oeuvre car elle repose sur la volonté des acteurs de développer des formes d’organisation du travail et des activités reposant sur la collaboration et l’ajustement mutuel permanent. Ceci est un changement de culture organisationnelle très important car c’est une remise en cause de la hiérarchie structurelle actuelle. L’organigramme de l’organisation ne peut pas reposer sur une seule structure pyramidale pour toutes les décisions et actions. Cet organigramme doit être composé de plusieurs structures pyramidales se superposant en fonction des types de décision et de problématiques de gestion qui se posent. L’organisation matricielle développée dans les années 60 en est une illustration. Cette forme d’organisation est une forme beaucoup plus complexe car elle requiert un temps d’apprentissage des mécanismes de prise de décision et de fonctionnement plus long pour chacun des professionnels. Il est plus rapide de s’adapter à un poste de travail fortement spécialisé horizontalement et verticalement selon la typologie de Mintzberg. Le temps nécessaire à l’intégration professionnelle dans des organisations matricielles est beaucoup plus long. Les processus de décisions sont de fait des processus plus longs car il faut y impliquer un nombre plus grands d’acteurs et naturellement, cela complique le choix clinique et son corollaire, le renoncement.

Ainsi, notre projet est risqué. Il repose sur la volonté de nombreux acteurs de s’engager dans des processus coopératifs au niveau territorial pour des réponses au plus près des patients et au niveau international pour des croisements d’expertise dans le cadre du “High Value Health Care Collaborative qui se développe en Amérique du Nord”. Ces processus coopératifs sont très chronophages. Et malheureusement, le temps fait cruellement défaut dans un quotidien professionnel cadencé par des rythmes de production qui se veulent de plus en plus industriels. A cela, s’ajoute le fait que les premiers signes de l’efficacité de l’expérimentation organisationnelle seront lents à dégager (certains auteurs comme Anthony Staines disent qu’il faut attendre un minimum de 5 ans pour commencer à mesurer des différences statistiques significatives sur les résultats cliniques à court et moyen terme pour les patients). Par conséquent, le manque de résultat rapide risque de rendre la volonté des acteurs plus volatile là où tous sans exception (et y compris les chercheurs) ont une certaine préférence pour le présent bien démontrée en micro-économie.

Ce projet est risqué. Mais la seule manière de réduire son taux de risque est de lui donner la légitimité scientifique d’avancer de manière autonome et envers certains mécanismes incitatifs et organisationnels actuels. Notre projet vise à adosser de nouveaux mécanismes incitatifs et organisationnels fondés sur l’analyse de la qualité pour les patients, aux mécanismes actuels reposant sur des logiques d’efficience productive. Mais pour pouvoir initier ce développement, il nous faut l’indépendance vis-à-vis des logiques productives en marche. Il est alors indispensable de pouvoir fonctionner en toute légitimité et autonomie.

Cette légitimité scientifique et l’autonomie qui va de pair doivent être obtenues par un financement approprié pour lequel nous faisons notre demande à l’ANR dans le cadre du programme blanc ce 5 janvier 2012. Ce financement représente pour ce projet, le moyen d’agir sur les conditions de recherche et sur le niveau d’expertise réunie à cet effet. Ce financement est alors un moyen de convaincre les acteurs de la légitimité de nos ambitions et d’assurer la pérennité de la volonté du “faire ensemble” dans un programme pilote ambitieux mais réaliste.

  1. Staines A. La relation “programme qualité”/”résultats cliniques”, du concept à sa mise en oeuvre dans trois systèmes hospitaliers: le Conseil de Comté de Jököping (Suède) , Intermountain Healthcare (Etats-Unis) et le groupe Reinier de Graaf (Pays-Bas): Université Jean Moulin Lyon 3; 2007 []
  2. Minvielle E. Gérer la singularité à grande échelle. Revue Française Gestion. 1996;Juin-Juillet-Août:114-24 []

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One Response to Plaidoyer pour un financement risqué à forte valeur ajoutée en santé!

  1. Bonjour,
    Chacun de nous, que ce soit des patients ou des professionnels santé ont besoin d’améliorer la qualité de soins. On réclame donc la volonté de ces sois disant nombreux acteurs.

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