Archives de catégorie : Actualités / News

L’information du futur opéré ou la relation médecin-patient toujours en question

Un article d’Hospimedia ce 2 mai 2012 mérite toute notre attention (Lien Hospimedia). La relation médecin-patient y est questionnée au travers de la question de l’information donnée au patient. L’Académie Nationale de Chirurgie, citée par Hospimedia, fait le constat suivant : « dans les recours judiciaires, lorsqu’une intervention n’a pas eu les suites opératoires attendues, le défaut d’information et son corollaire l’absence de consentement éclairé sont de plus en plus souvent avancés par les demandeurs« . Peut on en déduire qu’en cas d’évènement indésirable, le patient est confronté à une situation qui ne lui avait pas été présentée comme probable? Continuer la lecture de L’information du futur opéré ou la relation médecin-patient toujours en question

Une circulaire du ministère de la santé pour le pilotage de l’activité des établissements de santé

La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a publié par le biais de la circulaire DGOS/R5/2011/4485 un guide à l’attention des Agences Régionales de Santé (ARS) relatif au pilotage de l’activité des établissements de santé.

Je vous en livre quelques passages intéressants pour avis et commentaires. Ceux-ci viennent encore confirmer les analyses faites au travers de différents billets ici même sur la question des modalités de régulation des dépenses de santé. Continuer la lecture de Une circulaire du ministère de la santé pour le pilotage de l’activité des établissements de santé

L’équipe médicale et son projet médical

Le GCS pédiatrie CHU de Nice/Fondation Lenval est en grande difficulté depuis sa création (article Hospimedia) et selon l’ARS de PACA dans un communiqué, elles sont « largement liées à l’absence d’un véritable projet médical et d’un projet d’établissement à la hauteur des ambitions ». Parmi les 10 recommandations de l’IGAS, présentée aux responsables du CHU et de la Fondation l’une d’elle aborde la question de « l’association des médecins à la gouvernance interne« . Continuer la lecture de L’équipe médicale et son projet médical

Troquer de l’acte médical technique contre des actes d’intérêts généraux

J’avais émis des réserves dans le premier billet de ce carnet sur la capacité des nouveaux mécanismes de financements à développer les conditions d’une réduction des dépenses hospitalières considérées à l’heure actuelle comme trop élevées. Hospimedia titre en ce 5 septembre 2011 que « le très fort dynamisme du champ MCO (médecin, chirurgie et obstétrique de court séjour) alourdit de 93 millions d’euros les dépenses de 2010. (…) Soit un dépassement de 567 millions d’euros par rapport aux objectifs initiaux (…) compensé pour partie par une moindre consommation de la liste en sus et par la sous-exécution des enveloppes MIGAC (-339 millions) (…) et des mises en réserves de crédits (chiffrées à 525 millions dont plus de la moitié provenant des marges régionales et nationales des crédits d’aide à la contractualisation) et donc non délégués aux établissements de santé« .

Je me posais déjà la question des mécanismes de transfert des budgets du personnel vers les budgets d’immobilisation dans un récent billet. On voit que ce premier transfert opère naturellement un deuxième transfert au profit des activités référencées dans les nomenclatures d’actes et au détriment des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) qui, rappelons-le, comportent notamment les financements des activités thérapeutiques du patient, les permanences d’accès aux soins, les expérimentations pour l’amélioration de la prise en charge de la dénutrition, les missions d’enseignement, les missions de veille et de vigilance, les prises en charge par des équipes pluridisciplinaires telles que les équipes mobiles de soins palliatifs, les activités de dépistage anonyme et gratuit, l’aide médical urgente, la définition et la mise en oeuvre des politiques publiques dans le secteur hospitalier, les soins aux détenus… Chronique d’une mort annoncée, je n’en reste pas moins inquiète quant au sort réservé à ces activités d’intérêt général.

Voici le point d’orgue de ce billet: alors que nous connaissons l’impact des mécanismes de financement adoptés par la France ces dix dernières années sur la pratique médicale et les risques de sur-médicalisation que cela peut créer, puisque comme le disait M. Evin dans l’émission de France Culture « du grain à moudre » du 24 avril 2011: « il n’y aura jamais de possibilité d’approcher la réalité. Tous les défauts signalés étaient déjà connus lorsque la loi (relative à la T2A) a été votée« ; quels sont les gardes-fous mis en place pour palier ces dysfonctionnements bien connus? Ces mécanismes d’ajustement et de contrôle sont-ils véritablement opérant au regard des transformations perçues ?

 

 

« Troquer » des investissements hospitaliers contre des ressources humaines à l’hôpital

Hospimedia nous annonce, en ce 5 septembre 2011, que l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2012 du CHU francilien affiche un déficit de 139 millions d’euros au compte de résultat principal. Ce déficit prévisionnel est de 35 millions plus élevé que le déficit réalisé en 2010. L’article poursuit en nous précisant que la Capacité d’Autofinancement prévisionnelle s’établit à 274 millions d’euros ce qui est insuffisant pour couvrir les 510 millions de dépenses prévisionnelles d’investissement (dont 315 millions de travaux, 105 millions d’équipement et 90 millions en système d’information). L’établissement mobilise alors deux leviers pour réduire ce déficit comptable: (1) poursuivre l’effort de réduction des charges de personnel par la suppression de poste pour un montant de 55 millions d’euros. (2) tenter de capter des parts de marché supplémentaires (en d’autres termes, augmenter les volumes d’actes produits, prendre une position dominante sur les segments d’activité profitables et éliminer la concurrence) ce qui n’est pas sans nous rappeler des principes largement éprouvés dans de nombreux secteurs industriels avec les impacts que nous connaissons actuellement sur les conditions de travail et la concentration des richesses.

Connaître les mécanismes d’enregistrements comptables, dans leurs conventions et dans leurs pratiques quotidiennes, m’amène à recevoir ces raisonnements « logiques » avec une certaine pointe d’exaspération. Comme le dit Thierry Gaudin dans son introduction à l’ouvrage « L’empreinte de la technique« , « L’exactitude de la représentation comptable (…) a trop souvent fait oublier qu’elle n’est qu’une représentation« . La réduction des charges de personnel permet des réductions de 35 millions annuels de dépenses face à 510 millions de dépenses d’investissement en travaux, équipements et systèmes d’information (dont la durée d’amortissement répondra certainement à des contraintes de représentation d’équilibre budgétaire et non à une estimation raisonnée de la durée de vie du bien). S’ajoute à cela une augmentation des volumes de production réalisée qui requiert une organisation standardisée des prises en charge (où le principe de division de la conception de la réalisation du travail en est présenté comme le facteur clef de réussite) et une réduction des temps d’échange et relationnels perçus comme moins productif puisque non valorisés dans la nomenclature d’actes. En matière d’actes de soins par exemple, les actes thérapeutiques sont financés dans le cadre des MIGAC et les expérimentations conduites sur le financement à l’activité octroie un tarif de 260 euros par an par patient environ. Dans le cadre des activités professionnelles, les engagements individuels dans des démarches collectives de réflexion sur les pratiques et les parcours de soins des patients à partir des connaissances scientifiques et appliquées en la matière ne sont pas valorisées par les institutions. Comme le dit encore Thierry Gaudin plus loin dans l’introduction citée plus haut: « Les normes et la mesure comptable ne traduisent pas seulement la santé de la firme – Comme le thermomètre la température du corps – elles agissent sur sa santé elle-même« .

Pourtant, ne savons-nous pas que les problématiques principales de santé aujourd’hui sont liées au vieillissement, qu’elles se combinent, que les traitements ont des effets iatrogènes, que les pathologies chroniques également prennent le dessus sur des populations de plus en plus jeunes. Ne savons-nous pas que ces problèmes sanitaires nécessitent du temps pour une décision conjointe entre les professionnels et le patient, du temps pour comprendre comment les besoins évoluent, du temps pour rassembler les différentes expertises et compétences autour d’une problématique globale, du temps pour apprendre, du temps pour travailler correctement, du temps pour nouer des relations de confiance…

Quelles que soient les conclusions des nombreux audits réalisés au sein du CHU francilien, les solutions retenues me paraissent inappropriées. D’une part, elles contribuent à renforcer le caractère technique et la sur-production médicale par l’investissement à rentabiliser qui se met en place, d’autre part, elles priveront la structure d’un potentiel humain source de connaissance, facteur de liaison et d’interactions (le repli et la fermeture des frontières hospitalières est inquiétante à ce titre). Or, le potentiel humain est la clef du développement d’une organisation adaptative (les machines et outils ne sauraient s’auto-adapter) capable d’ajuster ses réponses aux besoins particuliers en créant les conditions humaines de la cohésion sociale (Prigogine dans ses travaux a longuement insisté sur la supériorité des systèmes auto-organisés – voir à ce sujet le billet 186 de ce carnet).  Dans les  cas d’hôpitaux que j’observe au quotidien sur le terrain et avec les équipes professionnelles, je ne trouve pas aujourd’hui de véritables mécanismes de constitution de groupes sociaux capables de travailler ensemble. Christophe Pascal avait intitulé sa thèse « Gérer les processus à l’hôpital: une réponse à la difficulté de faire ensemble ». Dans ce travail de recherche, cette difficulté est omniprésente, et elle s’inscrit déjà dans la difficulté à partager le diagnostic initial de la situation, comme j’ai pu le montrer dans mes travaux de thèse. Si diminuer le nombre de professionnels facilite en théorie le management de la cohésion sociale, dans la pratique, les tensions sociales que cela crée, les pertes de confiance (et de sens de l’action) envers l’institution et son propre rôle/utilité ne créent-ils pas des phénomènes de dégradation lente de la qualité que les équipements et outils techniques ne pourront compenser et qui seront difficiles à inverser?

Voici le point d’orgue de ce billet: ne peut-on se doter d’une vision future de l’hôpital plus optimiste qu’un hôpital fonctionnant sur les logiques de productivité et de rentabilité, divisant les catégories professionnelles et les entités productrices et parcellisant le savoir ? Est-ce aujourd’hui le seul modèle qui s’offre à nous? Ne peut-on s’autoriser à penser un management innovant ancré dans la recherche (1) de flexibilité organisationnelle, (2) de satisfaction au travail, (3) d’incorporation et de progression continue des connaissances et compétences de chacun autour du patient et surtout (4) des modalités concertées de résolution des problèmes quotidiens, produits inévitables des interactions humaines ?

Necessité d’études longitudinales des parcours patients

Ce mercredi 31 août 2011, le site theheart.org titre que le registre national américain ACC-NCDR garantit la sécurité des stents actifs chez les seniors. L’article commence par exposer les questions relatives à l’efficacité des stents actifs  : « on se souvient de l’engouement pour les stents actifs après les premiers essais cliniques obtenant un taux de resténose, comparativement aux stents nus, totalement effondré. Avec le temps, cependant, ce taux s’est avéré un peu moins bon et surtout, est apparue la question des thromboses tardives de stent, par retard de ré-épithélialisation, mettant en jeu la survie des malades ». Ainsi, des effets spectaculaires à court terme peuvent être nuancés par d’autres effets apparaissant au cours du temps.

La nécessité de réaliser des études longitudinales afin de mieux identifier les effets apparaissant au cours du temps se concrétise par le développement de registres patients destinés à comparer le devenir des patients selon le type de traitement réalisé. L’article présente la dernière étude en date révélée au congrès de l’American College of Cardiology et exposée par le Dr Pamela Douglas. Le grand intérêt que je porte à cet étude est que celle-ci couple les informations issues des registres cliniques des patients avec les informations issues des plans d’assurance permettant de prendre en compte l’ensemble des parcours de soins des patients quelque soit le lieu de recours et la discipline médicale concernée. Comme l’explique le Dr Pamela Douglas dans l’article cité, son équipe disposait « d’une base de données considérable sans suivi longitudinal. Nous avons résolu le problème en les croisant avec les dossiers de l’assurance Medicare à laquelle sont affiliés prés des trois quarts des patients du registre ».

Cette étude a permis de mettre en lumière des résultats inattendus : « Surprise du côté du taux de revascularisation, théoriquement significativement abaissé avec les stents actifs : il existe bien une différence significative avant ajustement 23 vs 24,5 % mais ce taux devient comparable avec les deux types de stent après ajustement : 23,4 vs 23,5 %. Une analyse plus fine révèle une baisse des réinterventions les 12 premiers mois, suivie d’un rebond tardif entre le 12e et le 30e mois ». Cité, toujours dans ce même article, Donald Cutlip conclut que « cette base de données considérable présente l’avantage de pouvoir révéler des événements qui ne sortiraient pas dans les essais cliniques.

Voici le point d’orgue de ce billet: au-delà de la seule question de l’efficacité des stents, ces propos révèlent le champ immense d’événements ignorés parce que non identifiés par les professionnels. Or, ces événements ne se révèlent qu’au prix d’études de type « Evidence Based Healthcare » reposant sur l’étude des résultats de la médecine au quotidien, puisque comme le précise l’article « pratiquement aucun patient de ce registre n’était éligible pour un essai clinique, il s’agit donc d’une population très différente. Quelle exemplarité de la théorie face aux résultats de la pratique?


 

Le SNPHAR-E demande de meilleurs incitatifs

Dans son communiqué du 22 août 2011, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi remet en cause la pertinence des référentiels actuels de la performance mobilisés pour gouverner l’activité hospitalière : « La performance des établissements n’est pas synonyme de qualité des soins mais témoigne seulement de leur capacité à être rentable ; la qualité n’est plus une exigence du meilleur soin, mais plutôt l’application de protocoles de soins, standardisation de l’art médical ; les indicateurs ne sont pas des indicateurs du « bien soigner », ou du service rendu, mais du soigner au moindre coût ; l’efficience est un critère économique ; quant au benchmarking, c’est l’outil suprême de la concurrence, sur laquelle repose toute la théorie du nouveau management public »(Communiqué SNPHAR-E du 22 août 2011).

Ce communiqué montre bien les deux axes majeurs de la critique: une réserve tout d’abord sur les finalités avec une performance désignant « la capacité à être rentable« . Une deuxième réserve sur la nature des indicateurs utilisés ne mesurant pas « le service rendu » mais les volumes d’actes et leurs résultats analytiques.

Le nombre de professionnels de la santé exprimant des doutes sur les finalités des réformes de gouvernance économique et de gestion croît de jour en jour et montre qu’il est urgent de réfléchir autrement et avec d’autres outils de gestion aux moyens de faire face aux défis actuels actuels de la santé individuelle dans notre société. « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles mais d’échapper aux idées anciennes » disait Keynes. L’idée ancienne ne serait-elle pas l’idéal de performance, associé à des logiques de compétitivités et reposant sur une organisation scientifique du travail promue par Taylor au début du siècle dernier, comme source d’émulation et de création de valeurs sociales ? Cette idée ancienne ne serait-elle pas maintenue et confortée par les outils de mesure et d’évaluation à notre disposition actuellement?

Comment « ‘élever notre niveau de conscience« , comme le formule Albert Einstein, pour comprendre l’impact des structures de gestion en place dans les systèmes de soins sur les comportements et le bien-être individuels tant des professionnels que des personnes en situation de souffrance physique et mentale? Voici le « point d’orgue » de ce billet: prendre du recul sur nos activités quotidiennes pour comprendre les buts que celles-ci satisfont de manière délibérée mais surtout de manière non délibérée par les mécanismes d’amplification sociale des actes individuels.