Archives de catégorie : Essais

Le grand pari de la santé

La santé et l’accès aux soins préoccupent de manière importante la population française selon le dernier sondage conduit par Viavoice pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) entre le 8 et 10 décembre 2011. 79% des personnes sondées disent que la santé est un thème prioritaire de la campagne présidentielle (résultats du sondage). Ces dernières considèrent également à 72% que la question de l’égalité d’accès pour tous les habitants est tout à fait une priorité d’action du Président de la République élu en 2012, de concert avec la réduction des frais de santé pour les personnes en situation de grande précarité pour 51%.

Pourtant, en dépit de cette grandissante préoccupation des français pour la santé, le diagnostic est décevant. Continuer la lecture de Le grand pari de la santé

Dynamiques organisationnelles pour une troisième voie entre marché et institution

 En juin dernier, le Los Angeles Time titrait que « The agency (US Federal Drug Agency) announced the 8th of June 2011 that Pfizer subsidiary Alpharma will discontinue U.S. sales of 3-Nitro, a drug fed to chickens to help them gain weight and to prevent an intestinal disease called coccidiosis. Chickens that had been given the drug, which contains organic arsenic, had higher levels of what’s known as inorganic arsenic in their livers, compared with chickens not given the drug » (ici). Toutes les semaines, de nouveaux doutes sur la soutenabilité des progrès techniques et matériels sont soulevés. On ne sait pas grand chose et tout repose sur des théories. Pourtant, ce ne sont que des théories, même si on rêverait qu’elles soient applicables dans tous les cas. Elles sont toujours insuffisantes pour que les solutions s’imposent d’elles-mêmes, et elles laissent l’homme face à la décision, entière et partiale, avec uniquement le passé comme source d’information, sachant que celui-ci n’est jamais amené à se reproduire de manière strictement identique. Ce n’est pas parce que l’on va ingérer une infime quantité d’arsenic que cela va avoir des conséquences sur notre longévité ou notre qualité de vie. Mais quelle est la limite ? Celle-ci s’exprime à la fois en quantité ingérée et en fréquence d’ingestion et elle est propre à chacun car elle repose sur tout un ensemble d’autres paramètres que l’on ne peut mesurer. Il y a cette incertitude d’Heisenberg persistante dans les moindres domaines qui veut que la mesure elle-même ainsi que la réflexivité que nous avons sur nous-mêmes agissent sur les variables à mesurer. Il est donc très difficile de prendre des décisions incontestables. Continuer la lecture de Dynamiques organisationnelles pour une troisième voie entre marché et institution

Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

 Selon le dictionnaire Petit Robert[1], La performance est un « Résultat chiffré obtenu dans une compétition (par un cheval, un athlète) ». Ce résultat peut être apprécié de manière ordinale (classement des résultats) ou de manière cardinale (comparaisons aux records à battre). Si à première vue, dans le cas de performances sportives, l’appréciation[2] des résultats est chose relativement aisée du fait d’objectifs explicites clairs (arriver le premier et/ou battre les records passés), l’observation des nombreuses polémiques autour des pratiques de dopage re-questionne les objectifs sous-jacents. En effet, certains coureurs cyclistes et athlètes se sont vus disqualifiés après avoir remporté leurs compétitions pour pratiques illégales de dopage. Le résultat chiffré n’est plus perçu comme le seul paramètre à prendre en compte pour apprécier la performance du sportif et d’autres objectifs viennent s’associer plus ou moins explicitement à l’objectif chiffré tels que les objectifs de préservation de la santé et plus largement de comportement « éthique »[3]. L’appréciation de la performance ne repose pas uniquement sur l’atteinte d’un objectif immédiat chiffrable et mesuré par des résultats atteints. Deux critères s’ajoutent déjà, même au niveau de performances sportives individuelles: la question de la pérennité (compromet-on son futur pour obtenir des résultats présents ?) ainsi que la question des impacts sur les sociétés humaines (quels impacts directs et indirects à plus ou moins long terme ?). Continuer la lecture de Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

Pressions économiques et réactions des entités budgétaires dans le secteur hospitalier

Je souhaite revenir par ce billet sur la question de la contreproductivité économique, sociale et organisationnelle des mécanismes incitatifs financiers nationaux utilisés dans le cadre de la tarification à l’activité des établissements MCO et abordé dans un premier billet (ici). La maîtrise des dépenses de santé est un des leviers mobilisés afin de résorber le déficit de la sécurité sociale et réduire le poids de la dette sociale dans les finances nationales. Continuer la lecture de Pressions économiques et réactions des entités budgétaires dans le secteur hospitalier

Posture épistémologique

Dans le dernier chapitre de son ouvrage « la fin des certitudes,  Ilya Prigogine conclut de la manière suivante:  « le futur n’est pas donné. Nous vivons la fin des certitudes. Est-ce là une défaite pour l’esprit humain? Je suis persuadé du contraire » . Entre certitudes ou incertitudes? Entre déterminisme ou volontarisme? Entre positivisme ou constructivisme? Prigogine montre dans son livre à quel point les développements de la physique au cours du temps ouvrent une « voie étroite entre lois aveugles et événements arbitraires », en d’autres termes entre des positions symétriques et opposées sur la manière d’appréhender le réel.  Cette nouvelle voie est aussi celle où « nous découvrons qu’une grande partie du monde alentour avait jusqu’alors glissé entre les mailles du filet scientifique« .

Premier postulat épistémologique, cette nouvelle voie, étroite et combinatoire entre des positions qui n’ont de contradictoires que les apparences, est celle qui s’impose à moi face à un déterminisme et un constructivisme insatisfaisants pour décrire l’évolution du réel. Le déterminisme est insatisfaisant non pas uniquement parce que  « l’homme se défend contre l’idée qu’il est un objet impuissant dans le cours de l’univers » (Einstein cité dans Dutta et Robinson et repris par Prigogine), mais bien parce que Prigogine nous démontre que nos choix modifient également le cours « naturel » des choses. Le constructivisme est insatisfaisant parce que la volonté humaine ne saurait être le seul facteur d’évolution du réel, tant celui-ci se compose d’une multitude d’autres facteurs exogènes à cette volonté humaine.

Trouver un voie étroite et combinatoire ne signifie cependant pas « tiédir » chacune de ses postures en cherchant une posture intermédiaire, ou en d’autres termes en cherchant à mélanger du blanc et du noir pour qu’ils deviennent gris. Il s’agit d’articuler ces deux positions extrêmes et de comprendre dans quels cas les phénomènes peuvent être considérés comme positifs et dans quels cas les phénomènes peuvent être considérés comme construits. Il s’agit ici de décrire plus précisément les phénomènes pour pouvoir retrouver dans le gris, les deux composantes du blanc et du noir. Si je me permets ici une analogie avec la roue du Yin et du Yan,  une vitesse de rotation suffisante de cette roue peut donner l’illusion d’un mélange gris, mais l’observation plus fine nous montre alors ses composantes noires et grises.

Ceci m’amène à un deuxième postulat épistémologique important retenu pour mes recherches. La recherche d’agrégation des phénomènes, propre notamment aux classification et regroupements utilisés en sciences, nous fait perdre la connaissance précise des composantes de ces phénomènes pour ne les voir ensuite teintés que de gris. Si les sciences ont pour objectif de rendre intelligible le réel par une classification de ses composantes, n’oublions cependant pas « l’ornithorynque » dont Umberto Eco se sert pour conduire une réflexion sur la manière dont ses classifications, tout en permettant la représentation du réel, en figent les représentations et constituent des barrière à l’évolution même de la connaissance. Ainsi, les classifications, nomenclatures et représentations agrégées du réel sont impropres selon moi à la prise de décision. En d’autres termes, et vous m’excuserez ce raccourci logique, la décision politique (au sens de l’organisation de la cité) ne peut se contenter d’un « pilotage à distance » réalisé à partir de données comptables agrégées. Les informations remontant au centre ne sauraient fournir des représentations suffisantes pour la régulation des systèmes économiques. Ceci dans le champ de la physique est clairement décrit par Prigogine: « les interactions dynamiques transitoires telles que le scattering ne sont pas représentatives des situations que nous rencontrons dans la nature. Elles correspondent à des situations simplifiées que l’on peut réaliser en laboratoire. Mais ce sont des idéalisations, car dans la nature, les interactions sont persistantes (…) La description de la nature environnante a donc peu à voir avec la description régulière, symétrique par rapport au temps, associée traditionnellement au monde newtonien« .

Ceci m’amène au troisième postulat épistémologique, que je soutiens aujourd’hui en sciences de l’organisation et du management, à savoir la supériorité de l’auto-organisation sur une organisation centralisée. Prigogine encore cite un rapport de 1995 aux Communautés européennes où C.K. Biebracher, G. Nicolis et P. Schuster écrivent: « le maintien de l’organisation dans la nature n’est pas –  et ne peut pas être – réalisé par une gestion centralisée, l’ordre ne peut être maintenu que par une auto-organisation. Les systèmes auto-organisateurs permettent l’adaptation aux circonstances environnementales; par exemple, ils réagissent à des modifications de l’environnement grâce à une réponse thermodynamique qui les rend extraordinairement flexibles et robustes par rapport aux perturbations externes. Nous voulons souligner la supériorité des systèmes auto-organisateurs par rapport à la technologie humaine habituelle qui évite soigneusement la complexité et gère de manière centralisée la grande majorité des processus techniques.  Par exemple, en chimie synthétique, les différentes étapes réactionnelles sont généralement soigneusement séparées les unes des autres et les contributions liées à la diffusion des réactifs sont évitées par brassage. Une technologie entièrement nouvelle devra être développée pour exploiter le grand potentiel d’idées et de règles des systèmes auto-organisateurs en matière de processus technologiques. La supériorité des systèmes auto-organisateurs est illustrée par les systèmes biologiques où des produits complexes sont formés avec une précision, une efficacité, une vitesse sans égale! ». Prêtez-vous à un petit jeu et remplacez dans cette citation laissée intacte le terme « thermodynamique » par « en termes d’interactions sociales« , le terme « chimie synthétique » par « gestion« , le terme « réactionnelles » par « incitatives« …  La conséquence en matière d’organisation et de gestion de l’activité économique est double: (1) une remise en cause de la séparation de la conception et de la réalisation des postes de travail. Ainsi, la conception s’inscrit de manière continue dans la réalisation du travail et chacun doit participer à la conception de son propre poste (même si ce dernier aboutit à une solution en apparence déjà connue). Ce principe est cependant d’application difficile parce qu’il questionne la capacité et la volonté d’autonomisation des collectifs de production. Il impose d’admettre l’incertitude et d’être capable d’agir dans le doute. Le développement des connaissances et des compétences de chacun devient alors la priorité de toute entité productive. (2) une remise en cause de la séparation de la décision et de l’action où les administrateurs auraient en charge la première. Le management se réinvente comme une activité de promotion et d’accompagnement de l’auto-organisation. Il sollicite le développement de la connaissance et assure le maintien de l’ouverture du système à son environnement. Il ne peut s’agir d’enfermer les agents dans des entités budgétaires au périmètre administrativement fermé.

Quatrième et provisoirement dernier postulat épistémologique, que je retiens de l’application au champ des organisations humaines, des connaissances en physique relatées par Prigogine. Les organisations humaines sont des systèmes instables au sens où il y a rupture d’équivalence entre l’individuel et le collectif et il existe une diversité de trajectoires possibles pour atteindre un même objectif (le collectif ne se réduit pas à la somme des entités) et ceci parce que les interactions entre les entités créent de nouveaux phénomènes indépendants des volontés individuelles. Ce qui vient alors dans une hypothèse indéterministe imposer une limite à la liberté (bien différente de la limite issue du déterminisme) à savoir une limite imposée par les réactions et interactions collectives. « Notre monde présente des interactions persistantes. Ainsi, les molécules dans l’atmosphère sont continuellement en collision. Or, nous ne pouvons comprendre ce processus continuel de collisions à partir d’une idéalisation consistant à ne considérer que quelques molécules dans le vide » . Les organisations humaines suivent des dynamiques instables par le fait même des interactions persistantes avec l’environnement. Ces dynamiques instables peuvent adopter des trajectoires différentes et conduire à des réels différents. « Aujourd’hui, nous n’avons plus peur de l’hypothèse indéterministe. Elle est la conséquence naturelle de la théorie moderne de l’instabilité et du chaos. Et elle confère une signification physique fondamentale à la flèche du temps sans laquelle nous sommes incapables de comprendre les deux caractères principaux de la nature: son unité et sa diversité » (Prigogine-La fin des certitudes). La nature est « unique » dans la mesure où par les mécanismes d’interrelations, elle peut être envisagée comme une et indivisible où chaque phénomène en est constitutive. La nature est empreinte de diversité puisque les trajectoires suivies par les entités sont diverses répondant à des stimulations également diverses. Penser un modèle unique d’organisation performante devient alors impensable détruisant la liberté de chacun de s’adosser à des trajectoires probabilistes différentes.

Le point d’orgue de ce billet est le suivant: la diversité est source de créativité et l’enjeu en sciences de gestion réside non pas dans la fabrication d’un modèle combinatoire hybride standardisé mais bien dans l’accompagnement des actions et interactions entre les acteurs. Les trajectoires organisationnelles deviennent « des grandeur probabilistes auxquelles on ne peut attribuer une valeur bien définie à la fois de sa coordonnée et de son moment. Cela signifie que le résultat de leurs (opérateurs) applications successives sur une fonction dépend de l’ordre de succession de ces applications« . C’est pour cela que la méthodologie de recherche que j’adopte aujourd’hui se centre sur l’identification des séquences organisationnelles, l’ordre de succession des évènements managériaux et les résultats mis en lumière afin d’étudier la persistance de leurs interactions dans différents contextes culturels et sociaux.

Social Impacts

1. Du diagnostic initial à la problématique
Les mécanismes de financement des services de santé incitent les structures de soins à adopter des stratégies de volume afin d’atteindre les coûts cibles fixés par les références nationales de coûts. Ces mécanismes sont relativement bien décrits dans la littérature industrielle, mais ils posent des questions particulières en matière de santé dans la mesure où (1) la demande est prescrite, (2) l’efficacité des diagnostics et traitements est toujours relatives aux individus et à leurs comportements et (3) les effets iatrogènes de chaque acte diagnostic et thérapeutique ne sont pas maitrisables. En l’absence de certitude scientifique (Prigogine nous rappelle combien la certitude est incertaine… mais je n’en suis pas aussi sûre dirait Eco !), il est nécessaire de trouver les modalités de participation active du patient dans sa prise en charge en exprimant ses préférences et en observant les prescriptions (ce qui est plus difficile quand celles-ci touchent à des modifications de comportements individuels). Ceci ne peut se penser que dans l’interaction et l’intégration des actions individuelles avec et pour le patient. C’est le cœur même de ce que l’on nomme « l’individualisation des prises en charge ».

2. De la problématique globale aux axes de recherche particuliers.
En matière de gestion, le traitement de cette problématique d’individualisation des prises en charge est concrétisé par le développement de deux axes de recherche que je souhaite explorer dans ce carnet de recherche.
2.1. Principes, méthodes et outils de l’évaluation.
Le premier axe vise une réflexion collaborative sur les modalités d’évaluation de l’activité des services de santé. Il est nécessaire de réfléchir aux modalités juridiques et techniques de constitution de registres patients ainsi qu’aux traitements statistiques à développer à partir de telles bases de données. Aux études épidémiologiques doivent s’associer des évaluations de la qualité des soins et des résultats pour les patients en termes de santé/bien-être comme le préconise l’Organisation Mondiale de la Santé.
2.2. Principes, méthodes et outils de l’organisation.
Le deuxième axe a pour objectif de construire un modèle dynamique de facteurs organisationnels et de gestion favorisant le développement de pratiques professionnelles intégrées aux préférences du patient et reposant sur l’appropriation au cœur des pratiques individuelles et collectives des dernières connaissances scientifiques dans le domaine.

3. Des axes de recherche particuliers aux méthodes de recherche.
Parce que je me pose en permanence la question de la validité du matériau de recherche utilisé et des représentations que j’en construis plus ou moins volontairement, je souhaite également en discuter.