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Troquer de l’acte médical technique contre des actes d’intérêts généraux

J’avais émis des réserves dans le premier billet de ce carnet sur la capacité des nouveaux mécanismes de financements à développer les conditions d’une réduction des dépenses hospitalières considérées à l’heure actuelle comme trop élevées. Hospimedia titre en ce 5 septembre 2011 que « le très fort dynamisme du champ MCO (médecin, chirurgie et obstétrique de court séjour) alourdit de 93 millions d’euros les dépenses de 2010. (…) Soit un dépassement de 567 millions d’euros par rapport aux objectifs initiaux (…) compensé pour partie par une moindre consommation de la liste en sus et par la sous-exécution des enveloppes MIGAC (-339 millions) (…) et des mises en réserves de crédits (chiffrées à 525 millions dont plus de la moitié provenant des marges régionales et nationales des crédits d’aide à la contractualisation) et donc non délégués aux établissements de santé« .

Je me posais déjà la question des mécanismes de transfert des budgets du personnel vers les budgets d’immobilisation dans un récent billet. On voit que ce premier transfert opère naturellement un deuxième transfert au profit des activités référencées dans les nomenclatures d’actes et au détriment des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) qui, rappelons-le, comportent notamment les financements des activités thérapeutiques du patient, les permanences d’accès aux soins, les expérimentations pour l’amélioration de la prise en charge de la dénutrition, les missions d’enseignement, les missions de veille et de vigilance, les prises en charge par des équipes pluridisciplinaires telles que les équipes mobiles de soins palliatifs, les activités de dépistage anonyme et gratuit, l’aide médical urgente, la définition et la mise en oeuvre des politiques publiques dans le secteur hospitalier, les soins aux détenus… Chronique d’une mort annoncée, je n’en reste pas moins inquiète quant au sort réservé à ces activités d’intérêt général.

Voici le point d’orgue de ce billet: alors que nous connaissons l’impact des mécanismes de financement adoptés par la France ces dix dernières années sur la pratique médicale et les risques de sur-médicalisation que cela peut créer, puisque comme le disait M. Evin dans l’émission de France Culture « du grain à moudre » du 24 avril 2011: « il n’y aura jamais de possibilité d’approcher la réalité. Tous les défauts signalés étaient déjà connus lorsque la loi (relative à la T2A) a été votée« ; quels sont les gardes-fous mis en place pour palier ces dysfonctionnements bien connus? Ces mécanismes d’ajustement et de contrôle sont-ils véritablement opérant au regard des transformations perçues ?

 

 

« Troquer » des investissements hospitaliers contre des ressources humaines à l’hôpital

Hospimedia nous annonce, en ce 5 septembre 2011, que l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2012 du CHU francilien affiche un déficit de 139 millions d’euros au compte de résultat principal. Ce déficit prévisionnel est de 35 millions plus élevé que le déficit réalisé en 2010. L’article poursuit en nous précisant que la Capacité d’Autofinancement prévisionnelle s’établit à 274 millions d’euros ce qui est insuffisant pour couvrir les 510 millions de dépenses prévisionnelles d’investissement (dont 315 millions de travaux, 105 millions d’équipement et 90 millions en système d’information). L’établissement mobilise alors deux leviers pour réduire ce déficit comptable: (1) poursuivre l’effort de réduction des charges de personnel par la suppression de poste pour un montant de 55 millions d’euros. (2) tenter de capter des parts de marché supplémentaires (en d’autres termes, augmenter les volumes d’actes produits, prendre une position dominante sur les segments d’activité profitables et éliminer la concurrence) ce qui n’est pas sans nous rappeler des principes largement éprouvés dans de nombreux secteurs industriels avec les impacts que nous connaissons actuellement sur les conditions de travail et la concentration des richesses.

Connaître les mécanismes d’enregistrements comptables, dans leurs conventions et dans leurs pratiques quotidiennes, m’amène à recevoir ces raisonnements « logiques » avec une certaine pointe d’exaspération. Comme le dit Thierry Gaudin dans son introduction à l’ouvrage « L’empreinte de la technique« , « L’exactitude de la représentation comptable (…) a trop souvent fait oublier qu’elle n’est qu’une représentation« . La réduction des charges de personnel permet des réductions de 35 millions annuels de dépenses face à 510 millions de dépenses d’investissement en travaux, équipements et systèmes d’information (dont la durée d’amortissement répondra certainement à des contraintes de représentation d’équilibre budgétaire et non à une estimation raisonnée de la durée de vie du bien). S’ajoute à cela une augmentation des volumes de production réalisée qui requiert une organisation standardisée des prises en charge (où le principe de division de la conception de la réalisation du travail en est présenté comme le facteur clef de réussite) et une réduction des temps d’échange et relationnels perçus comme moins productif puisque non valorisés dans la nomenclature d’actes. En matière d’actes de soins par exemple, les actes thérapeutiques sont financés dans le cadre des MIGAC et les expérimentations conduites sur le financement à l’activité octroie un tarif de 260 euros par an par patient environ. Dans le cadre des activités professionnelles, les engagements individuels dans des démarches collectives de réflexion sur les pratiques et les parcours de soins des patients à partir des connaissances scientifiques et appliquées en la matière ne sont pas valorisées par les institutions. Comme le dit encore Thierry Gaudin plus loin dans l’introduction citée plus haut: « Les normes et la mesure comptable ne traduisent pas seulement la santé de la firme – Comme le thermomètre la température du corps – elles agissent sur sa santé elle-même« .

Pourtant, ne savons-nous pas que les problématiques principales de santé aujourd’hui sont liées au vieillissement, qu’elles se combinent, que les traitements ont des effets iatrogènes, que les pathologies chroniques également prennent le dessus sur des populations de plus en plus jeunes. Ne savons-nous pas que ces problèmes sanitaires nécessitent du temps pour une décision conjointe entre les professionnels et le patient, du temps pour comprendre comment les besoins évoluent, du temps pour rassembler les différentes expertises et compétences autour d’une problématique globale, du temps pour apprendre, du temps pour travailler correctement, du temps pour nouer des relations de confiance…

Quelles que soient les conclusions des nombreux audits réalisés au sein du CHU francilien, les solutions retenues me paraissent inappropriées. D’une part, elles contribuent à renforcer le caractère technique et la sur-production médicale par l’investissement à rentabiliser qui se met en place, d’autre part, elles priveront la structure d’un potentiel humain source de connaissance, facteur de liaison et d’interactions (le repli et la fermeture des frontières hospitalières est inquiétante à ce titre). Or, le potentiel humain est la clef du développement d’une organisation adaptative (les machines et outils ne sauraient s’auto-adapter) capable d’ajuster ses réponses aux besoins particuliers en créant les conditions humaines de la cohésion sociale (Prigogine dans ses travaux a longuement insisté sur la supériorité des systèmes auto-organisés – voir à ce sujet le billet 186 de ce carnet).  Dans les  cas d’hôpitaux que j’observe au quotidien sur le terrain et avec les équipes professionnelles, je ne trouve pas aujourd’hui de véritables mécanismes de constitution de groupes sociaux capables de travailler ensemble. Christophe Pascal avait intitulé sa thèse « Gérer les processus à l’hôpital: une réponse à la difficulté de faire ensemble ». Dans ce travail de recherche, cette difficulté est omniprésente, et elle s’inscrit déjà dans la difficulté à partager le diagnostic initial de la situation, comme j’ai pu le montrer dans mes travaux de thèse. Si diminuer le nombre de professionnels facilite en théorie le management de la cohésion sociale, dans la pratique, les tensions sociales que cela crée, les pertes de confiance (et de sens de l’action) envers l’institution et son propre rôle/utilité ne créent-ils pas des phénomènes de dégradation lente de la qualité que les équipements et outils techniques ne pourront compenser et qui seront difficiles à inverser?

Voici le point d’orgue de ce billet: ne peut-on se doter d’une vision future de l’hôpital plus optimiste qu’un hôpital fonctionnant sur les logiques de productivité et de rentabilité, divisant les catégories professionnelles et les entités productrices et parcellisant le savoir ? Est-ce aujourd’hui le seul modèle qui s’offre à nous? Ne peut-on s’autoriser à penser un management innovant ancré dans la recherche (1) de flexibilité organisationnelle, (2) de satisfaction au travail, (3) d’incorporation et de progression continue des connaissances et compétences de chacun autour du patient et surtout (4) des modalités concertées de résolution des problèmes quotidiens, produits inévitables des interactions humaines ?

Social Impacts

1. Du diagnostic initial à la problématique
Les mécanismes de financement des services de santé incitent les structures de soins à adopter des stratégies de volume afin d’atteindre les coûts cibles fixés par les références nationales de coûts. Ces mécanismes sont relativement bien décrits dans la littérature industrielle, mais ils posent des questions particulières en matière de santé dans la mesure où (1) la demande est prescrite, (2) l’efficacité des diagnostics et traitements est toujours relatives aux individus et à leurs comportements et (3) les effets iatrogènes de chaque acte diagnostic et thérapeutique ne sont pas maitrisables. En l’absence de certitude scientifique (Prigogine nous rappelle combien la certitude est incertaine… mais je n’en suis pas aussi sûre dirait Eco !), il est nécessaire de trouver les modalités de participation active du patient dans sa prise en charge en exprimant ses préférences et en observant les prescriptions (ce qui est plus difficile quand celles-ci touchent à des modifications de comportements individuels). Ceci ne peut se penser que dans l’interaction et l’intégration des actions individuelles avec et pour le patient. C’est le cœur même de ce que l’on nomme « l’individualisation des prises en charge ».

2. De la problématique globale aux axes de recherche particuliers.
En matière de gestion, le traitement de cette problématique d’individualisation des prises en charge est concrétisé par le développement de deux axes de recherche que je souhaite explorer dans ce carnet de recherche.
2.1. Principes, méthodes et outils de l’évaluation.
Le premier axe vise une réflexion collaborative sur les modalités d’évaluation de l’activité des services de santé. Il est nécessaire de réfléchir aux modalités juridiques et techniques de constitution de registres patients ainsi qu’aux traitements statistiques à développer à partir de telles bases de données. Aux études épidémiologiques doivent s’associer des évaluations de la qualité des soins et des résultats pour les patients en termes de santé/bien-être comme le préconise l’Organisation Mondiale de la Santé.
2.2. Principes, méthodes et outils de l’organisation.
Le deuxième axe a pour objectif de construire un modèle dynamique de facteurs organisationnels et de gestion favorisant le développement de pratiques professionnelles intégrées aux préférences du patient et reposant sur l’appropriation au cœur des pratiques individuelles et collectives des dernières connaissances scientifiques dans le domaine.

3. Des axes de recherche particuliers aux méthodes de recherche.
Parce que je me pose en permanence la question de la validité du matériau de recherche utilisé et des représentations que j’en construis plus ou moins volontairement, je souhaite également en discuter.