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Necessité d’études longitudinales des parcours patients

Ce mercredi 31 août 2011, le site theheart.org titre que le registre national américain ACC-NCDR garantit la sécurité des stents actifs chez les seniors. L’article commence par exposer les questions relatives à l’efficacité des stents actifs  : « on se souvient de l’engouement pour les stents actifs après les premiers essais cliniques obtenant un taux de resténose, comparativement aux stents nus, totalement effondré. Avec le temps, cependant, ce taux s’est avéré un peu moins bon et surtout, est apparue la question des thromboses tardives de stent, par retard de ré-épithélialisation, mettant en jeu la survie des malades ». Ainsi, des effets spectaculaires à court terme peuvent être nuancés par d’autres effets apparaissant au cours du temps.

La nécessité de réaliser des études longitudinales afin de mieux identifier les effets apparaissant au cours du temps se concrétise par le développement de registres patients destinés à comparer le devenir des patients selon le type de traitement réalisé. L’article présente la dernière étude en date révélée au congrès de l’American College of Cardiology et exposée par le Dr Pamela Douglas. Le grand intérêt que je porte à cet étude est que celle-ci couple les informations issues des registres cliniques des patients avec les informations issues des plans d’assurance permettant de prendre en compte l’ensemble des parcours de soins des patients quelque soit le lieu de recours et la discipline médicale concernée. Comme l’explique le Dr Pamela Douglas dans l’article cité, son équipe disposait « d’une base de données considérable sans suivi longitudinal. Nous avons résolu le problème en les croisant avec les dossiers de l’assurance Medicare à laquelle sont affiliés prés des trois quarts des patients du registre ».

Cette étude a permis de mettre en lumière des résultats inattendus : « Surprise du côté du taux de revascularisation, théoriquement significativement abaissé avec les stents actifs : il existe bien une différence significative avant ajustement 23 vs 24,5 % mais ce taux devient comparable avec les deux types de stent après ajustement : 23,4 vs 23,5 %. Une analyse plus fine révèle une baisse des réinterventions les 12 premiers mois, suivie d’un rebond tardif entre le 12e et le 30e mois ». Cité, toujours dans ce même article, Donald Cutlip conclut que « cette base de données considérable présente l’avantage de pouvoir révéler des événements qui ne sortiraient pas dans les essais cliniques.

Voici le point d’orgue de ce billet: au-delà de la seule question de l’efficacité des stents, ces propos révèlent le champ immense d’événements ignorés parce que non identifiés par les professionnels. Or, ces événements ne se révèlent qu’au prix d’études de type « Evidence Based Healthcare » reposant sur l’étude des résultats de la médecine au quotidien, puisque comme le précise l’article « pratiquement aucun patient de ce registre n’était éligible pour un essai clinique, il s’agit donc d’une population très différente. Quelle exemplarité de la théorie face aux résultats de la pratique?