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Le grand pari de la santé

La santé et l’accès aux soins préoccupent de manière importante la population française selon le dernier sondage conduit par Viavoice pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) entre le 8 et 10 décembre 2011. 79% des personnes sondées disent que la santé est un thème prioritaire de la campagne présidentielle (résultats du sondage). Ces dernières considèrent également à 72% que la question de l’égalité d’accès pour tous les habitants est tout à fait une priorité d’action du Président de la République élu en 2012, de concert avec la réduction des frais de santé pour les personnes en situation de grande précarité pour 51%.

Pourtant, en dépit de cette grandissante préoccupation des français pour la santé, le diagnostic est décevant. Continuer la lecture de Le grand pari de la santé

« Troquer » des investissements hospitaliers contre des ressources humaines à l’hôpital

Hospimedia nous annonce, en ce 5 septembre 2011, que l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2012 du CHU francilien affiche un déficit de 139 millions d’euros au compte de résultat principal. Ce déficit prévisionnel est de 35 millions plus élevé que le déficit réalisé en 2010. L’article poursuit en nous précisant que la Capacité d’Autofinancement prévisionnelle s’établit à 274 millions d’euros ce qui est insuffisant pour couvrir les 510 millions de dépenses prévisionnelles d’investissement (dont 315 millions de travaux, 105 millions d’équipement et 90 millions en système d’information). L’établissement mobilise alors deux leviers pour réduire ce déficit comptable: (1) poursuivre l’effort de réduction des charges de personnel par la suppression de poste pour un montant de 55 millions d’euros. (2) tenter de capter des parts de marché supplémentaires (en d’autres termes, augmenter les volumes d’actes produits, prendre une position dominante sur les segments d’activité profitables et éliminer la concurrence) ce qui n’est pas sans nous rappeler des principes largement éprouvés dans de nombreux secteurs industriels avec les impacts que nous connaissons actuellement sur les conditions de travail et la concentration des richesses.

Connaître les mécanismes d’enregistrements comptables, dans leurs conventions et dans leurs pratiques quotidiennes, m’amène à recevoir ces raisonnements « logiques » avec une certaine pointe d’exaspération. Comme le dit Thierry Gaudin dans son introduction à l’ouvrage « L’empreinte de la technique« , « L’exactitude de la représentation comptable (…) a trop souvent fait oublier qu’elle n’est qu’une représentation« . La réduction des charges de personnel permet des réductions de 35 millions annuels de dépenses face à 510 millions de dépenses d’investissement en travaux, équipements et systèmes d’information (dont la durée d’amortissement répondra certainement à des contraintes de représentation d’équilibre budgétaire et non à une estimation raisonnée de la durée de vie du bien). S’ajoute à cela une augmentation des volumes de production réalisée qui requiert une organisation standardisée des prises en charge (où le principe de division de la conception de la réalisation du travail en est présenté comme le facteur clef de réussite) et une réduction des temps d’échange et relationnels perçus comme moins productif puisque non valorisés dans la nomenclature d’actes. En matière d’actes de soins par exemple, les actes thérapeutiques sont financés dans le cadre des MIGAC et les expérimentations conduites sur le financement à l’activité octroie un tarif de 260 euros par an par patient environ. Dans le cadre des activités professionnelles, les engagements individuels dans des démarches collectives de réflexion sur les pratiques et les parcours de soins des patients à partir des connaissances scientifiques et appliquées en la matière ne sont pas valorisées par les institutions. Comme le dit encore Thierry Gaudin plus loin dans l’introduction citée plus haut: « Les normes et la mesure comptable ne traduisent pas seulement la santé de la firme – Comme le thermomètre la température du corps – elles agissent sur sa santé elle-même« .

Pourtant, ne savons-nous pas que les problématiques principales de santé aujourd’hui sont liées au vieillissement, qu’elles se combinent, que les traitements ont des effets iatrogènes, que les pathologies chroniques également prennent le dessus sur des populations de plus en plus jeunes. Ne savons-nous pas que ces problèmes sanitaires nécessitent du temps pour une décision conjointe entre les professionnels et le patient, du temps pour comprendre comment les besoins évoluent, du temps pour rassembler les différentes expertises et compétences autour d’une problématique globale, du temps pour apprendre, du temps pour travailler correctement, du temps pour nouer des relations de confiance…

Quelles que soient les conclusions des nombreux audits réalisés au sein du CHU francilien, les solutions retenues me paraissent inappropriées. D’une part, elles contribuent à renforcer le caractère technique et la sur-production médicale par l’investissement à rentabiliser qui se met en place, d’autre part, elles priveront la structure d’un potentiel humain source de connaissance, facteur de liaison et d’interactions (le repli et la fermeture des frontières hospitalières est inquiétante à ce titre). Or, le potentiel humain est la clef du développement d’une organisation adaptative (les machines et outils ne sauraient s’auto-adapter) capable d’ajuster ses réponses aux besoins particuliers en créant les conditions humaines de la cohésion sociale (Prigogine dans ses travaux a longuement insisté sur la supériorité des systèmes auto-organisés – voir à ce sujet le billet 186 de ce carnet).  Dans les  cas d’hôpitaux que j’observe au quotidien sur le terrain et avec les équipes professionnelles, je ne trouve pas aujourd’hui de véritables mécanismes de constitution de groupes sociaux capables de travailler ensemble. Christophe Pascal avait intitulé sa thèse « Gérer les processus à l’hôpital: une réponse à la difficulté de faire ensemble ». Dans ce travail de recherche, cette difficulté est omniprésente, et elle s’inscrit déjà dans la difficulté à partager le diagnostic initial de la situation, comme j’ai pu le montrer dans mes travaux de thèse. Si diminuer le nombre de professionnels facilite en théorie le management de la cohésion sociale, dans la pratique, les tensions sociales que cela crée, les pertes de confiance (et de sens de l’action) envers l’institution et son propre rôle/utilité ne créent-ils pas des phénomènes de dégradation lente de la qualité que les équipements et outils techniques ne pourront compenser et qui seront difficiles à inverser?

Voici le point d’orgue de ce billet: ne peut-on se doter d’une vision future de l’hôpital plus optimiste qu’un hôpital fonctionnant sur les logiques de productivité et de rentabilité, divisant les catégories professionnelles et les entités productrices et parcellisant le savoir ? Est-ce aujourd’hui le seul modèle qui s’offre à nous? Ne peut-on s’autoriser à penser un management innovant ancré dans la recherche (1) de flexibilité organisationnelle, (2) de satisfaction au travail, (3) d’incorporation et de progression continue des connaissances et compétences de chacun autour du patient et surtout (4) des modalités concertées de résolution des problèmes quotidiens, produits inévitables des interactions humaines ?

Le management n’est pas qu’économique

Daniel Désir, directeur général médical du CHU Burgmann (Belgique), fait part de quelques enseignements tirés de ses expériences de manager (Interview Daniel Désir). Le premier est lié au fait que le management ne doit pas être de entendu de manière restrictive et qu’il est l’affaire de tous: « le terme management s’applique à des dimensions qui ne sont pas exclusivement économiques. Il joue un rôle fondamental dans la gestion des ressources humaines, dans la mobilisation des équipes, dans l’incarnation du leadership, qui sont des choses qui ne sont, en tout cas en Belgique, absolument pas enseignées dans les facultés de médecine, ni sur le plan théorique, ni sur le plan comportemental. Daniel Désir ajoute ensuite qu’ « il n’y a rien de plus réducteur que l’attitude des médecins du 20è siècle disant : je fais le bon docteur et puis advienne que pourra!. C’est complètement irréaliste, non performant et d’ailleurs, empiriquement parlant, ça ne marche pas. »

Deuxième point soulevé, Daniel Désir, nous rappelle que l’activité hospitalière ne peut se résumer à la relation médecin-patient. « Elle existe aussi (la relation médecin-patient) mais ce qu’on cherche à accomplir, c’est toujours la mobilisation d’équipes, petites, grandes, des orchestres de chambre, des orchestres symphoniques. En aucun cas, il ne s’agit d’une pratique individuelle ». Et tout comme l’activité hospitalière ne peut se résumer par la relation médecin-patient, la gestion hospitalière ne peut se cantonner à la maximisation des entités découpées administrativement. « On ne réfléchit pas en termes économiques de la même manière quand on est urologue ou dermatologue. (…) Les investissements nécessaires diffèrent également selon les spécialités. Les urologues rêvent tous d’avoir un robot pour faire des prostatectomies. Ce robot coûte deux millions d’euros. Il s’agit donc d’avoir les reins solides pour leur permettre d’exercer. L’amortissement des investissements est intégré dans les comptes d’exploitation des services avec des activités qui, dès lors, ne peuvent jamais être rentables mais qui sont intéressantes pour la collectivité. La norme fixée est de toujours améliorer la rentabilité des secteurs, sans pour autant les rendre rentables in abstracto, parce que cet objectif est inatteignable. (…) Donc, à un moment donné, il faut quand même que le bon sens ait la priorité sur les choix économiques. Et c’est ça qui fait, je pense, la différence entre les hôpitaux comme le nôtre, où le coût global des ressources reste un coût global hospitalier, par rapport à beaucoup d’hôpitaux aux mentalités privées, où les comptes d’exploitation sont constitués d’une série de petites et moyennes entreprises vaguement fédérées à l’intérieur d’un hôpital, où chacune cherche la rentabilité, et où donc il y a toute une série de pathologies, des situations de dérives sociales qui sont exclues, alors que nous nous devons d’accueillir tout le monde.  »

J’interprète les propos de Daniel Désir comme un témoignage supplémentaire sur les priorités de la gestion hospitalière. La direction d’un hôpital ne se réalise pas au travers d’outils économiques, ou en d’autres termes, pouvoir réaliser des analyses économiques et montrer une certaine rentabilité économique par unité fonctionnelles ne présage pas d’une bonne gestion hospitalière. La gestion hospitalière est essentiellement composée d’animation d’équipe. Daniel Désir conclut: « nous formons beaucoup de médecins dans le troisième cycle en gestion. Cependant, peu rassemblent toutes les qualités requises parce que je pense fondamentalement qu’ils sont mal élevés par une faculté de médecine très traditionnelle, qui leur raconte sans arrêt des balivernes sur la relation duelle médecin-malade en ne les préparant absolument pas à ce qui va surgir. Bien souvent , 80% de l’énergie est dépensée dans l’animation d’équipe. (…) Nous cherchons des personnalités capables d’entraîner. Être une locomotive, être un régulateur d’équipe, être quelqu’un qui emmène les autres avec un minimum de vision et qui est capable de donner du sens au travail collectif, ça, c’est vraiment fondamental! ».

Le leadership hospitalier actuel, ne souffre-t-il pas d’une vision future trop empreinte de résultats économiques et pas suffisamment des résultats pour les patients et la santé de la population dans son ensemble? Voici le « point d’orgue » de ce billet: « donner sens au travail collectif ». Mais pas n’importe quel sens. Donner un sens qui soit compatible avec les réalités perçues et les dysfonctionnements vécus par chaque catégorie d’acteurs.