Posture épistémologique

Dans le dernier chapitre de son ouvrage « la fin des certitudes,  Ilya Prigogine conclut de la manière suivante:  « le futur n’est pas donné. Nous vivons la fin des certitudes. Est-ce là une défaite pour l’esprit humain? Je suis persuadé du contraire » . Entre certitudes ou incertitudes? Entre déterminisme ou volontarisme? Entre positivisme ou constructivisme? Prigogine montre dans son livre à quel point les développements de la physique au cours du temps ouvrent une « voie étroite entre lois aveugles et événements arbitraires », en d’autres termes entre des positions symétriques et opposées sur la manière d’appréhender le réel.  Cette nouvelle voie est aussi celle où « nous découvrons qu’une grande partie du monde alentour avait jusqu’alors glissé entre les mailles du filet scientifique« .

Premier postulat épistémologique, cette nouvelle voie, étroite et combinatoire entre des positions qui n’ont de contradictoires que les apparences, est celle qui s’impose à moi face à un déterminisme et un constructivisme insatisfaisants pour décrire l’évolution du réel. Le déterminisme est insatisfaisant non pas uniquement parce que  « l’homme se défend contre l’idée qu’il est un objet impuissant dans le cours de l’univers » (Einstein cité dans Dutta et Robinson et repris par Prigogine), mais bien parce que Prigogine nous démontre que nos choix modifient également le cours « naturel » des choses. Le constructivisme est insatisfaisant parce que la volonté humaine ne saurait être le seul facteur d’évolution du réel, tant celui-ci se compose d’une multitude d’autres facteurs exogènes à cette volonté humaine.

Trouver un voie étroite et combinatoire ne signifie cependant pas « tiédir » chacune de ses postures en cherchant une posture intermédiaire, ou en d’autres termes en cherchant à mélanger du blanc et du noir pour qu’ils deviennent gris. Il s’agit d’articuler ces deux positions extrêmes et de comprendre dans quels cas les phénomènes peuvent être considérés comme positifs et dans quels cas les phénomènes peuvent être considérés comme construits. Il s’agit ici de décrire plus précisément les phénomènes pour pouvoir retrouver dans le gris, les deux composantes du blanc et du noir. Si je me permets ici une analogie avec la roue du Yin et du Yan,  une vitesse de rotation suffisante de cette roue peut donner l’illusion d’un mélange gris, mais l’observation plus fine nous montre alors ses composantes noires et grises.

Ceci m’amène à un deuxième postulat épistémologique important retenu pour mes recherches. La recherche d’agrégation des phénomènes, propre notamment aux classification et regroupements utilisés en sciences, nous fait perdre la connaissance précise des composantes de ces phénomènes pour ne les voir ensuite teintés que de gris. Si les sciences ont pour objectif de rendre intelligible le réel par une classification de ses composantes, n’oublions cependant pas « l’ornithorynque » dont Umberto Eco se sert pour conduire une réflexion sur la manière dont ses classifications, tout en permettant la représentation du réel, en figent les représentations et constituent des barrière à l’évolution même de la connaissance. Ainsi, les classifications, nomenclatures et représentations agrégées du réel sont impropres selon moi à la prise de décision. En d’autres termes, et vous m’excuserez ce raccourci logique, la décision politique (au sens de l’organisation de la cité) ne peut se contenter d’un « pilotage à distance » réalisé à partir de données comptables agrégées. Les informations remontant au centre ne sauraient fournir des représentations suffisantes pour la régulation des systèmes économiques. Ceci dans le champ de la physique est clairement décrit par Prigogine: « les interactions dynamiques transitoires telles que le scattering ne sont pas représentatives des situations que nous rencontrons dans la nature. Elles correspondent à des situations simplifiées que l’on peut réaliser en laboratoire. Mais ce sont des idéalisations, car dans la nature, les interactions sont persistantes (…) La description de la nature environnante a donc peu à voir avec la description régulière, symétrique par rapport au temps, associée traditionnellement au monde newtonien« .

Ceci m’amène au troisième postulat épistémologique, que je soutiens aujourd’hui en sciences de l’organisation et du management, à savoir la supériorité de l’auto-organisation sur une organisation centralisée. Prigogine encore cite un rapport de 1995 aux Communautés européennes où C.K. Biebracher, G. Nicolis et P. Schuster écrivent: « le maintien de l’organisation dans la nature n’est pas –  et ne peut pas être – réalisé par une gestion centralisée, l’ordre ne peut être maintenu que par une auto-organisation. Les systèmes auto-organisateurs permettent l’adaptation aux circonstances environnementales; par exemple, ils réagissent à des modifications de l’environnement grâce à une réponse thermodynamique qui les rend extraordinairement flexibles et robustes par rapport aux perturbations externes. Nous voulons souligner la supériorité des systèmes auto-organisateurs par rapport à la technologie humaine habituelle qui évite soigneusement la complexité et gère de manière centralisée la grande majorité des processus techniques.  Par exemple, en chimie synthétique, les différentes étapes réactionnelles sont généralement soigneusement séparées les unes des autres et les contributions liées à la diffusion des réactifs sont évitées par brassage. Une technologie entièrement nouvelle devra être développée pour exploiter le grand potentiel d’idées et de règles des systèmes auto-organisateurs en matière de processus technologiques. La supériorité des systèmes auto-organisateurs est illustrée par les systèmes biologiques où des produits complexes sont formés avec une précision, une efficacité, une vitesse sans égale! ». Prêtez-vous à un petit jeu et remplacez dans cette citation laissée intacte le terme « thermodynamique » par « en termes d’interactions sociales« , le terme « chimie synthétique » par « gestion« , le terme « réactionnelles » par « incitatives« …  La conséquence en matière d’organisation et de gestion de l’activité économique est double: (1) une remise en cause de la séparation de la conception et de la réalisation des postes de travail. Ainsi, la conception s’inscrit de manière continue dans la réalisation du travail et chacun doit participer à la conception de son propre poste (même si ce dernier aboutit à une solution en apparence déjà connue). Ce principe est cependant d’application difficile parce qu’il questionne la capacité et la volonté d’autonomisation des collectifs de production. Il impose d’admettre l’incertitude et d’être capable d’agir dans le doute. Le développement des connaissances et des compétences de chacun devient alors la priorité de toute entité productive. (2) une remise en cause de la séparation de la décision et de l’action où les administrateurs auraient en charge la première. Le management se réinvente comme une activité de promotion et d’accompagnement de l’auto-organisation. Il sollicite le développement de la connaissance et assure le maintien de l’ouverture du système à son environnement. Il ne peut s’agir d’enfermer les agents dans des entités budgétaires au périmètre administrativement fermé.

Quatrième et provisoirement dernier postulat épistémologique, que je retiens de l’application au champ des organisations humaines, des connaissances en physique relatées par Prigogine. Les organisations humaines sont des systèmes instables au sens où il y a rupture d’équivalence entre l’individuel et le collectif et il existe une diversité de trajectoires possibles pour atteindre un même objectif (le collectif ne se réduit pas à la somme des entités) et ceci parce que les interactions entre les entités créent de nouveaux phénomènes indépendants des volontés individuelles. Ce qui vient alors dans une hypothèse indéterministe imposer une limite à la liberté (bien différente de la limite issue du déterminisme) à savoir une limite imposée par les réactions et interactions collectives. « Notre monde présente des interactions persistantes. Ainsi, les molécules dans l’atmosphère sont continuellement en collision. Or, nous ne pouvons comprendre ce processus continuel de collisions à partir d’une idéalisation consistant à ne considérer que quelques molécules dans le vide » . Les organisations humaines suivent des dynamiques instables par le fait même des interactions persistantes avec l’environnement. Ces dynamiques instables peuvent adopter des trajectoires différentes et conduire à des réels différents. « Aujourd’hui, nous n’avons plus peur de l’hypothèse indéterministe. Elle est la conséquence naturelle de la théorie moderne de l’instabilité et du chaos. Et elle confère une signification physique fondamentale à la flèche du temps sans laquelle nous sommes incapables de comprendre les deux caractères principaux de la nature: son unité et sa diversité » (Prigogine-La fin des certitudes). La nature est « unique » dans la mesure où par les mécanismes d’interrelations, elle peut être envisagée comme une et indivisible où chaque phénomène en est constitutive. La nature est empreinte de diversité puisque les trajectoires suivies par les entités sont diverses répondant à des stimulations également diverses. Penser un modèle unique d’organisation performante devient alors impensable détruisant la liberté de chacun de s’adosser à des trajectoires probabilistes différentes.

Le point d’orgue de ce billet est le suivant: la diversité est source de créativité et l’enjeu en sciences de gestion réside non pas dans la fabrication d’un modèle combinatoire hybride standardisé mais bien dans l’accompagnement des actions et interactions entre les acteurs. Les trajectoires organisationnelles deviennent « des grandeur probabilistes auxquelles on ne peut attribuer une valeur bien définie à la fois de sa coordonnée et de son moment. Cela signifie que le résultat de leurs (opérateurs) applications successives sur une fonction dépend de l’ordre de succession de ces applications« . C’est pour cela que la méthodologie de recherche que j’adopte aujourd’hui se centre sur l’identification des séquences organisationnelles, l’ordre de succession des évènements managériaux et les résultats mis en lumière afin d’étudier la persistance de leurs interactions dans différents contextes culturels et sociaux.

Necessité d’études longitudinales des parcours patients

Ce mercredi 31 août 2011, le site theheart.org titre que le registre national américain ACC-NCDR garantit la sécurité des stents actifs chez les seniors. L’article commence par exposer les questions relatives à l’efficacité des stents actifs  : « on se souvient de l’engouement pour les stents actifs après les premiers essais cliniques obtenant un taux de resténose, comparativement aux stents nus, totalement effondré. Avec le temps, cependant, ce taux s’est avéré un peu moins bon et surtout, est apparue la question des thromboses tardives de stent, par retard de ré-épithélialisation, mettant en jeu la survie des malades ». Ainsi, des effets spectaculaires à court terme peuvent être nuancés par d’autres effets apparaissant au cours du temps.

La nécessité de réaliser des études longitudinales afin de mieux identifier les effets apparaissant au cours du temps se concrétise par le développement de registres patients destinés à comparer le devenir des patients selon le type de traitement réalisé. L’article présente la dernière étude en date révélée au congrès de l’American College of Cardiology et exposée par le Dr Pamela Douglas. Le grand intérêt que je porte à cet étude est que celle-ci couple les informations issues des registres cliniques des patients avec les informations issues des plans d’assurance permettant de prendre en compte l’ensemble des parcours de soins des patients quelque soit le lieu de recours et la discipline médicale concernée. Comme l’explique le Dr Pamela Douglas dans l’article cité, son équipe disposait « d’une base de données considérable sans suivi longitudinal. Nous avons résolu le problème en les croisant avec les dossiers de l’assurance Medicare à laquelle sont affiliés prés des trois quarts des patients du registre ».

Cette étude a permis de mettre en lumière des résultats inattendus : « Surprise du côté du taux de revascularisation, théoriquement significativement abaissé avec les stents actifs : il existe bien une différence significative avant ajustement 23 vs 24,5 % mais ce taux devient comparable avec les deux types de stent après ajustement : 23,4 vs 23,5 %. Une analyse plus fine révèle une baisse des réinterventions les 12 premiers mois, suivie d’un rebond tardif entre le 12e et le 30e mois ». Cité, toujours dans ce même article, Donald Cutlip conclut que « cette base de données considérable présente l’avantage de pouvoir révéler des événements qui ne sortiraient pas dans les essais cliniques.

Voici le point d’orgue de ce billet: au-delà de la seule question de l’efficacité des stents, ces propos révèlent le champ immense d’événements ignorés parce que non identifiés par les professionnels. Or, ces événements ne se révèlent qu’au prix d’études de type « Evidence Based Healthcare » reposant sur l’étude des résultats de la médecine au quotidien, puisque comme le précise l’article « pratiquement aucun patient de ce registre n’était éligible pour un essai clinique, il s’agit donc d’une population très différente. Quelle exemplarité de la théorie face aux résultats de la pratique?


 

Le management n’est pas qu’économique

Daniel Désir, directeur général médical du CHU Burgmann (Belgique), fait part de quelques enseignements tirés de ses expériences de manager (Interview Daniel Désir). Le premier est lié au fait que le management ne doit pas être de entendu de manière restrictive et qu’il est l’affaire de tous: « le terme management s’applique à des dimensions qui ne sont pas exclusivement économiques. Il joue un rôle fondamental dans la gestion des ressources humaines, dans la mobilisation des équipes, dans l’incarnation du leadership, qui sont des choses qui ne sont, en tout cas en Belgique, absolument pas enseignées dans les facultés de médecine, ni sur le plan théorique, ni sur le plan comportemental. Daniel Désir ajoute ensuite qu’ « il n’y a rien de plus réducteur que l’attitude des médecins du 20è siècle disant : je fais le bon docteur et puis advienne que pourra!. C’est complètement irréaliste, non performant et d’ailleurs, empiriquement parlant, ça ne marche pas. »

Deuxième point soulevé, Daniel Désir, nous rappelle que l’activité hospitalière ne peut se résumer à la relation médecin-patient. « Elle existe aussi (la relation médecin-patient) mais ce qu’on cherche à accomplir, c’est toujours la mobilisation d’équipes, petites, grandes, des orchestres de chambre, des orchestres symphoniques. En aucun cas, il ne s’agit d’une pratique individuelle ». Et tout comme l’activité hospitalière ne peut se résumer par la relation médecin-patient, la gestion hospitalière ne peut se cantonner à la maximisation des entités découpées administrativement. « On ne réfléchit pas en termes économiques de la même manière quand on est urologue ou dermatologue. (…) Les investissements nécessaires diffèrent également selon les spécialités. Les urologues rêvent tous d’avoir un robot pour faire des prostatectomies. Ce robot coûte deux millions d’euros. Il s’agit donc d’avoir les reins solides pour leur permettre d’exercer. L’amortissement des investissements est intégré dans les comptes d’exploitation des services avec des activités qui, dès lors, ne peuvent jamais être rentables mais qui sont intéressantes pour la collectivité. La norme fixée est de toujours améliorer la rentabilité des secteurs, sans pour autant les rendre rentables in abstracto, parce que cet objectif est inatteignable. (…) Donc, à un moment donné, il faut quand même que le bon sens ait la priorité sur les choix économiques. Et c’est ça qui fait, je pense, la différence entre les hôpitaux comme le nôtre, où le coût global des ressources reste un coût global hospitalier, par rapport à beaucoup d’hôpitaux aux mentalités privées, où les comptes d’exploitation sont constitués d’une série de petites et moyennes entreprises vaguement fédérées à l’intérieur d’un hôpital, où chacune cherche la rentabilité, et où donc il y a toute une série de pathologies, des situations de dérives sociales qui sont exclues, alors que nous nous devons d’accueillir tout le monde.  »

J’interprète les propos de Daniel Désir comme un témoignage supplémentaire sur les priorités de la gestion hospitalière. La direction d’un hôpital ne se réalise pas au travers d’outils économiques, ou en d’autres termes, pouvoir réaliser des analyses économiques et montrer une certaine rentabilité économique par unité fonctionnelles ne présage pas d’une bonne gestion hospitalière. La gestion hospitalière est essentiellement composée d’animation d’équipe. Daniel Désir conclut: « nous formons beaucoup de médecins dans le troisième cycle en gestion. Cependant, peu rassemblent toutes les qualités requises parce que je pense fondamentalement qu’ils sont mal élevés par une faculté de médecine très traditionnelle, qui leur raconte sans arrêt des balivernes sur la relation duelle médecin-malade en ne les préparant absolument pas à ce qui va surgir. Bien souvent , 80% de l’énergie est dépensée dans l’animation d’équipe. (…) Nous cherchons des personnalités capables d’entraîner. Être une locomotive, être un régulateur d’équipe, être quelqu’un qui emmène les autres avec un minimum de vision et qui est capable de donner du sens au travail collectif, ça, c’est vraiment fondamental! ».

Le leadership hospitalier actuel, ne souffre-t-il pas d’une vision future trop empreinte de résultats économiques et pas suffisamment des résultats pour les patients et la santé de la population dans son ensemble? Voici le « point d’orgue » de ce billet: « donner sens au travail collectif ». Mais pas n’importe quel sens. Donner un sens qui soit compatible avec les réalités perçues et les dysfonctionnements vécus par chaque catégorie d’acteurs.

 


Le SNPHAR-E demande de meilleurs incitatifs

Dans son communiqué du 22 août 2011, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi remet en cause la pertinence des référentiels actuels de la performance mobilisés pour gouverner l’activité hospitalière : « La performance des établissements n’est pas synonyme de qualité des soins mais témoigne seulement de leur capacité à être rentable ; la qualité n’est plus une exigence du meilleur soin, mais plutôt l’application de protocoles de soins, standardisation de l’art médical ; les indicateurs ne sont pas des indicateurs du « bien soigner », ou du service rendu, mais du soigner au moindre coût ; l’efficience est un critère économique ; quant au benchmarking, c’est l’outil suprême de la concurrence, sur laquelle repose toute la théorie du nouveau management public »(Communiqué SNPHAR-E du 22 août 2011).

Ce communiqué montre bien les deux axes majeurs de la critique: une réserve tout d’abord sur les finalités avec une performance désignant « la capacité à être rentable« . Une deuxième réserve sur la nature des indicateurs utilisés ne mesurant pas « le service rendu » mais les volumes d’actes et leurs résultats analytiques.

Le nombre de professionnels de la santé exprimant des doutes sur les finalités des réformes de gouvernance économique et de gestion croît de jour en jour et montre qu’il est urgent de réfléchir autrement et avec d’autres outils de gestion aux moyens de faire face aux défis actuels actuels de la santé individuelle dans notre société. « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles mais d’échapper aux idées anciennes » disait Keynes. L’idée ancienne ne serait-elle pas l’idéal de performance, associé à des logiques de compétitivités et reposant sur une organisation scientifique du travail promue par Taylor au début du siècle dernier, comme source d’émulation et de création de valeurs sociales ? Cette idée ancienne ne serait-elle pas maintenue et confortée par les outils de mesure et d’évaluation à notre disposition actuellement?

Comment « ‘élever notre niveau de conscience« , comme le formule Albert Einstein, pour comprendre l’impact des structures de gestion en place dans les systèmes de soins sur les comportements et le bien-être individuels tant des professionnels que des personnes en situation de souffrance physique et mentale? Voici le « point d’orgue » de ce billet: prendre du recul sur nos activités quotidiennes pour comprendre les buts que celles-ci satisfont de manière délibérée mais surtout de manière non délibérée par les mécanismes d’amplification sociale des actes individuels.

Social Impacts

1. Du diagnostic initial à la problématique
Les mécanismes de financement des services de santé incitent les structures de soins à adopter des stratégies de volume afin d’atteindre les coûts cibles fixés par les références nationales de coûts. Ces mécanismes sont relativement bien décrits dans la littérature industrielle, mais ils posent des questions particulières en matière de santé dans la mesure où (1) la demande est prescrite, (2) l’efficacité des diagnostics et traitements est toujours relatives aux individus et à leurs comportements et (3) les effets iatrogènes de chaque acte diagnostic et thérapeutique ne sont pas maitrisables. En l’absence de certitude scientifique (Prigogine nous rappelle combien la certitude est incertaine… mais je n’en suis pas aussi sûre dirait Eco !), il est nécessaire de trouver les modalités de participation active du patient dans sa prise en charge en exprimant ses préférences et en observant les prescriptions (ce qui est plus difficile quand celles-ci touchent à des modifications de comportements individuels). Ceci ne peut se penser que dans l’interaction et l’intégration des actions individuelles avec et pour le patient. C’est le cœur même de ce que l’on nomme « l’individualisation des prises en charge ».

2. De la problématique globale aux axes de recherche particuliers.
En matière de gestion, le traitement de cette problématique d’individualisation des prises en charge est concrétisé par le développement de deux axes de recherche que je souhaite explorer dans ce carnet de recherche.
2.1. Principes, méthodes et outils de l’évaluation.
Le premier axe vise une réflexion collaborative sur les modalités d’évaluation de l’activité des services de santé. Il est nécessaire de réfléchir aux modalités juridiques et techniques de constitution de registres patients ainsi qu’aux traitements statistiques à développer à partir de telles bases de données. Aux études épidémiologiques doivent s’associer des évaluations de la qualité des soins et des résultats pour les patients en termes de santé/bien-être comme le préconise l’Organisation Mondiale de la Santé.
2.2. Principes, méthodes et outils de l’organisation.
Le deuxième axe a pour objectif de construire un modèle dynamique de facteurs organisationnels et de gestion favorisant le développement de pratiques professionnelles intégrées aux préférences du patient et reposant sur l’appropriation au cœur des pratiques individuelles et collectives des dernières connaissances scientifiques dans le domaine.

3. Des axes de recherche particuliers aux méthodes de recherche.
Parce que je me pose en permanence la question de la validité du matériau de recherche utilisé et des représentations que j’en construis plus ou moins volontairement, je souhaite également en discuter.

L'amélioration de la valeur sociale par l'éthique