Archives par mot-clé : Mécanismes incitatifs

Le grand pari de la santé

La santé et l’accès aux soins préoccupent de manière importante la population française selon le dernier sondage conduit par Viavoice pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) entre le 8 et 10 décembre 2011. 79% des personnes sondées disent que la santé est un thème prioritaire de la campagne présidentielle (résultats du sondage). Ces dernières considèrent également à 72% que la question de l’égalité d’accès pour tous les habitants est tout à fait une priorité d’action du Président de la République élu en 2012, de concert avec la réduction des frais de santé pour les personnes en situation de grande précarité pour 51%.

Pourtant, en dépit de cette grandissante préoccupation des français pour la santé, le diagnostic est décevant. Continuer la lecture de Le grand pari de la santé

Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

 Selon le dictionnaire Petit Robert[1], La performance est un « Résultat chiffré obtenu dans une compétition (par un cheval, un athlète) ». Ce résultat peut être apprécié de manière ordinale (classement des résultats) ou de manière cardinale (comparaisons aux records à battre). Si à première vue, dans le cas de performances sportives, l’appréciation[2] des résultats est chose relativement aisée du fait d’objectifs explicites clairs (arriver le premier et/ou battre les records passés), l’observation des nombreuses polémiques autour des pratiques de dopage re-questionne les objectifs sous-jacents. En effet, certains coureurs cyclistes et athlètes se sont vus disqualifiés après avoir remporté leurs compétitions pour pratiques illégales de dopage. Le résultat chiffré n’est plus perçu comme le seul paramètre à prendre en compte pour apprécier la performance du sportif et d’autres objectifs viennent s’associer plus ou moins explicitement à l’objectif chiffré tels que les objectifs de préservation de la santé et plus largement de comportement « éthique »[3]. L’appréciation de la performance ne repose pas uniquement sur l’atteinte d’un objectif immédiat chiffrable et mesuré par des résultats atteints. Deux critères s’ajoutent déjà, même au niveau de performances sportives individuelles: la question de la pérennité (compromet-on son futur pour obtenir des résultats présents ?) ainsi que la question des impacts sur les sociétés humaines (quels impacts directs et indirects à plus ou moins long terme ?). Continuer la lecture de Qu’est-ce que la performance pour l’hôpital?

Table ronde contre piédestal

Dans son « Essai sur le don », Marcel Mauss nous livre l’une des « Chroniques d’Arthur », dont je reprends ici un extrait  car sa transposition au « management » au sein des organisations ne nécessite aucune explication supplémentaire. L’Art de la chefferie et du commandement reposant sur la convivialité et la mise en commun en lieu et place de la division pourtant si chère à de nombreux stratèges, s’y dévoile comme la seule stratégie de management possible dans les organisations complexes qui m’intéressent dans ce carnet de recherche, à savoir les organisations de soins. Je vous livre cet extrait tel quel sachant que l’ensemble du document est accessible sur le site Gallica de la BNF1) Continuer la lecture de Table ronde contre piédestal

  1. Mauss M. Essai sur le don. Forme et raison de l’échange dans les sociétés archaïques. L’année sociologique. 1923-1924:30-180 (p. 185 []

« Troquer » des investissements hospitaliers contre des ressources humaines à l’hôpital

Hospimedia nous annonce, en ce 5 septembre 2011, que l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2012 du CHU francilien affiche un déficit de 139 millions d’euros au compte de résultat principal. Ce déficit prévisionnel est de 35 millions plus élevé que le déficit réalisé en 2010. L’article poursuit en nous précisant que la Capacité d’Autofinancement prévisionnelle s’établit à 274 millions d’euros ce qui est insuffisant pour couvrir les 510 millions de dépenses prévisionnelles d’investissement (dont 315 millions de travaux, 105 millions d’équipement et 90 millions en système d’information). L’établissement mobilise alors deux leviers pour réduire ce déficit comptable: (1) poursuivre l’effort de réduction des charges de personnel par la suppression de poste pour un montant de 55 millions d’euros. (2) tenter de capter des parts de marché supplémentaires (en d’autres termes, augmenter les volumes d’actes produits, prendre une position dominante sur les segments d’activité profitables et éliminer la concurrence) ce qui n’est pas sans nous rappeler des principes largement éprouvés dans de nombreux secteurs industriels avec les impacts que nous connaissons actuellement sur les conditions de travail et la concentration des richesses.

Connaître les mécanismes d’enregistrements comptables, dans leurs conventions et dans leurs pratiques quotidiennes, m’amène à recevoir ces raisonnements « logiques » avec une certaine pointe d’exaspération. Comme le dit Thierry Gaudin dans son introduction à l’ouvrage « L’empreinte de la technique« , « L’exactitude de la représentation comptable (…) a trop souvent fait oublier qu’elle n’est qu’une représentation« . La réduction des charges de personnel permet des réductions de 35 millions annuels de dépenses face à 510 millions de dépenses d’investissement en travaux, équipements et systèmes d’information (dont la durée d’amortissement répondra certainement à des contraintes de représentation d’équilibre budgétaire et non à une estimation raisonnée de la durée de vie du bien). S’ajoute à cela une augmentation des volumes de production réalisée qui requiert une organisation standardisée des prises en charge (où le principe de division de la conception de la réalisation du travail en est présenté comme le facteur clef de réussite) et une réduction des temps d’échange et relationnels perçus comme moins productif puisque non valorisés dans la nomenclature d’actes. En matière d’actes de soins par exemple, les actes thérapeutiques sont financés dans le cadre des MIGAC et les expérimentations conduites sur le financement à l’activité octroie un tarif de 260 euros par an par patient environ. Dans le cadre des activités professionnelles, les engagements individuels dans des démarches collectives de réflexion sur les pratiques et les parcours de soins des patients à partir des connaissances scientifiques et appliquées en la matière ne sont pas valorisées par les institutions. Comme le dit encore Thierry Gaudin plus loin dans l’introduction citée plus haut: « Les normes et la mesure comptable ne traduisent pas seulement la santé de la firme – Comme le thermomètre la température du corps – elles agissent sur sa santé elle-même« .

Pourtant, ne savons-nous pas que les problématiques principales de santé aujourd’hui sont liées au vieillissement, qu’elles se combinent, que les traitements ont des effets iatrogènes, que les pathologies chroniques également prennent le dessus sur des populations de plus en plus jeunes. Ne savons-nous pas que ces problèmes sanitaires nécessitent du temps pour une décision conjointe entre les professionnels et le patient, du temps pour comprendre comment les besoins évoluent, du temps pour rassembler les différentes expertises et compétences autour d’une problématique globale, du temps pour apprendre, du temps pour travailler correctement, du temps pour nouer des relations de confiance…

Quelles que soient les conclusions des nombreux audits réalisés au sein du CHU francilien, les solutions retenues me paraissent inappropriées. D’une part, elles contribuent à renforcer le caractère technique et la sur-production médicale par l’investissement à rentabiliser qui se met en place, d’autre part, elles priveront la structure d’un potentiel humain source de connaissance, facteur de liaison et d’interactions (le repli et la fermeture des frontières hospitalières est inquiétante à ce titre). Or, le potentiel humain est la clef du développement d’une organisation adaptative (les machines et outils ne sauraient s’auto-adapter) capable d’ajuster ses réponses aux besoins particuliers en créant les conditions humaines de la cohésion sociale (Prigogine dans ses travaux a longuement insisté sur la supériorité des systèmes auto-organisés – voir à ce sujet le billet 186 de ce carnet).  Dans les  cas d’hôpitaux que j’observe au quotidien sur le terrain et avec les équipes professionnelles, je ne trouve pas aujourd’hui de véritables mécanismes de constitution de groupes sociaux capables de travailler ensemble. Christophe Pascal avait intitulé sa thèse « Gérer les processus à l’hôpital: une réponse à la difficulté de faire ensemble ». Dans ce travail de recherche, cette difficulté est omniprésente, et elle s’inscrit déjà dans la difficulté à partager le diagnostic initial de la situation, comme j’ai pu le montrer dans mes travaux de thèse. Si diminuer le nombre de professionnels facilite en théorie le management de la cohésion sociale, dans la pratique, les tensions sociales que cela crée, les pertes de confiance (et de sens de l’action) envers l’institution et son propre rôle/utilité ne créent-ils pas des phénomènes de dégradation lente de la qualité que les équipements et outils techniques ne pourront compenser et qui seront difficiles à inverser?

Voici le point d’orgue de ce billet: ne peut-on se doter d’une vision future de l’hôpital plus optimiste qu’un hôpital fonctionnant sur les logiques de productivité et de rentabilité, divisant les catégories professionnelles et les entités productrices et parcellisant le savoir ? Est-ce aujourd’hui le seul modèle qui s’offre à nous? Ne peut-on s’autoriser à penser un management innovant ancré dans la recherche (1) de flexibilité organisationnelle, (2) de satisfaction au travail, (3) d’incorporation et de progression continue des connaissances et compétences de chacun autour du patient et surtout (4) des modalités concertées de résolution des problèmes quotidiens, produits inévitables des interactions humaines ?

Le SNPHAR-E demande de meilleurs incitatifs

Dans son communiqué du 22 août 2011, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi remet en cause la pertinence des référentiels actuels de la performance mobilisés pour gouverner l’activité hospitalière : « La performance des établissements n’est pas synonyme de qualité des soins mais témoigne seulement de leur capacité à être rentable ; la qualité n’est plus une exigence du meilleur soin, mais plutôt l’application de protocoles de soins, standardisation de l’art médical ; les indicateurs ne sont pas des indicateurs du « bien soigner », ou du service rendu, mais du soigner au moindre coût ; l’efficience est un critère économique ; quant au benchmarking, c’est l’outil suprême de la concurrence, sur laquelle repose toute la théorie du nouveau management public »(Communiqué SNPHAR-E du 22 août 2011).

Ce communiqué montre bien les deux axes majeurs de la critique: une réserve tout d’abord sur les finalités avec une performance désignant « la capacité à être rentable« . Une deuxième réserve sur la nature des indicateurs utilisés ne mesurant pas « le service rendu » mais les volumes d’actes et leurs résultats analytiques.

Le nombre de professionnels de la santé exprimant des doutes sur les finalités des réformes de gouvernance économique et de gestion croît de jour en jour et montre qu’il est urgent de réfléchir autrement et avec d’autres outils de gestion aux moyens de faire face aux défis actuels actuels de la santé individuelle dans notre société. « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles mais d’échapper aux idées anciennes » disait Keynes. L’idée ancienne ne serait-elle pas l’idéal de performance, associé à des logiques de compétitivités et reposant sur une organisation scientifique du travail promue par Taylor au début du siècle dernier, comme source d’émulation et de création de valeurs sociales ? Cette idée ancienne ne serait-elle pas maintenue et confortée par les outils de mesure et d’évaluation à notre disposition actuellement?

Comment « ‘élever notre niveau de conscience« , comme le formule Albert Einstein, pour comprendre l’impact des structures de gestion en place dans les systèmes de soins sur les comportements et le bien-être individuels tant des professionnels que des personnes en situation de souffrance physique et mentale? Voici le « point d’orgue » de ce billet: prendre du recul sur nos activités quotidiennes pour comprendre les buts que celles-ci satisfont de manière délibérée mais surtout de manière non délibérée par les mécanismes d’amplification sociale des actes individuels.